HPV - VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica que 290
milhões de mulheres no mundo são portadoras do vírus HPV, sendo que, destas,
270 mil morrem por ano devido ao câncer do colo do útero. Neste ano, o
Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) estimou o
surgimento de 15 mil novos casos da doença no Brasil.
HPV É a sigla em inglês para Papilomavírus Humano.
Os HPV são vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas. Existem mais de 100
tipos diferentes de HPV, sendo que cerca de 40 tipos podem infectar o trato ano-genital.
A infecção pelo HPV é muito frequente, mas
transitória, regredido espontaneamente na maioria das vezes. No pequeno número
de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um tipo
viral oncogênico (com potencial para causar câncer), pode ocorrer o
desenvolvimento de lesões precursoras, que se não forem identificadas e
tratadas podem progredir para o câncer, principalmente no colo do útero, mas
também na vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e boca.
Pelo menos 13 tipos de HPV são considerados
oncogênicos, apresentando maior risco ou probabilidade de provocar infecções
persistentes e estar associados a lesões precursoras. Dentre os HPV de alto
risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de
câncer do colo do útero.
Já os HPV 6 e 11, encontrados em 90% dos
condilomas genitais e papilomas laríngeos, são considerados não oncogênicos.
O Câncer de Colo do Útero é um tumor que se desenvolve a partir de alterações
no colo do útero, que se localiza no fundo da vagina. Essas alterações são
chamadas de lesões precursoras, são totalmente curáveis na maioria das vezes e,
se não tratadas, podem demorar muitos anos para se transformar em câncer.
As lesões precursoras ou o câncer em estágio
inicial não apresentam sinais ou sintomas, mas conforme a doença avança podem
aparecer sangramento vaginal, corrimento e dor, nem sempre nessa ordem. Nesses
casos, a orientação é sempre procurar um posto de saúde para tirar as dúvidas,
investigar os sinais ou sintomas e iniciar um tratamento, se for o caso.
Aproximadamente 291 milhões de mulheres no mundo
são portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos tipos 16, 18 ou
ambos. Comparando-se esse dado com a incidência anual de aproximadamente 500
mil casos de câncer de colo do útero, conclui-se que o câncer é um desfecho
raro, mesmo na presença da infecção pelo HPV. Ou seja, a infecção pelo HPV é um
fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer do colo
do útero.
Fatores ligados à imunidade, à genética e ao
comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que
determinam a regressão ou a persistência da infecção pelo HPV e também a
progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta forma, o tabagismo, o
início precoce da vida sexual, o número elevado de parceiros sexuais e de
gestações, o uso de pílula anticoncepcional e a imunossupressão (causada por
infecção por HIV ou uso de imunossupressores) são considerados fatores de risco
para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. A idade também interfere
nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos
de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a
persistência é mais frequente.
Fazendo o exame preventivo (de Papanicolaou ou
citopatológico), que pode detectar as lesões precursoras. Quando essas
alterações que antecedem o câncer são identificadas e tratadas é possível
prevenir a doença em 100% dos casos.
O exame deve ser feito preferencialmente pelas
mulheres entre 25 e 64 anos, que têm ou já tiveram atividade sexual. Os dois
primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os resultados
forem normais, o exame passará a ser realizado a cada três anos.
Postos de coleta de exames preventivos
ginecológicos do SUS estão disponíveis em todos os estados do País e os exames
são gratuitos. Procure a Secretaria de Saúde de seu município para obter
informações.
Manifestações Clínicas da infecção pelo HPV
Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas
infectadas pelo HPV desenvolverá alguma forma de manifestação.
A infecção pode se manifestar de duas formas:
clínica e subclínica.
As lesões clínicas se apresentam como verrugas ou
lesões exofíticas, são tecnicamente denominadas condilomas acuminados e
popularmente chamadas "crista de galo", "figueira" ou
"cavalo de crista". Têm aspecto de couve-flor e tamanho variável. Nas
mulheres podem aparecer no colo do útero, vagina, vulva, região pubiana,
perineal, perianal e ânus. Em homens podem surgir no pênis (normalmente na
glande), bolsa escrotal, região pubiana, perianal e ânus. Essas lesões também
podem aparecer na boca e na garganta em ambos os sexos.
As infecções subclínicas (não visíveis ao olho nu)
podem ser encontradas nos mesmos locais e não apresentam nenhum sintoma ou
sinal. No colo do útero são chamadas de Lesões Intra-epiteliais de Baixo
Grau/Neoplasia Intra-epitelial grau I (NIC I), que refletem apenas a presença
do vírus, e de Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau/Neoplasia Intra-epitelial
graus II ou III (NIC II ou III), que são as verdadeiras lesões precursoras do
câncer do colo do útero.
O desenvolvimento de qualquer tipo de lesão clínica
ou subclínica em outras regiões do corpo é raro.
A investigação diagnóstica da infecção latente pelo
HPV, que ocorre na ausência de manifestações clínicas ou subclínicas, só pode
atualmente ser realizada por meio de exames de biologia molecular, que mostram
a presença do DNA do vírus. Entretanto, não é indicado procurar diagnosticar a
presença do HPV, mas sim suas manifestações.
O diagnóstico das verrugas ano-genitais pode ser
feito em homens e em mulheres por meio do exame clínico.
As lesões subclínicas podem ser diagnosticadas por
meio de exames laboratoriais (citopatológico, histopatológico e de biologia
molecular) ou do uso de instrumentos com poder de magnificação (lentes de
aumento), após a aplicação de reagentes químicos para contraste (colposcopia,
peniscopia, anuscopia).
Tratamento
Não há tratamento específico para eliminar o vírus.
O tratamento das lesões clínicas deve ser
individualizado, dependendo da extensão, número e localização. Podem ser usados
laser, eletrocauterização, ácido tricloroacético (ATA) e medicamentos que
melhoram o sistema de defesa do organismo.
As lesões de baixo grau não oferecem maiores
riscos, tendendo a desaparecer mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. A
conduta recomendada é a repetição do exame preventivo em seis meses.O tratamento apropriado das lesões precursoras é imprescindível para a redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. As diretrizes brasileiras recomendam, após confirmação colposcópica ou histológica, o tratamento excisional das Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia.
Só o médico, após a avaliação de cada caso, pode
recomendar a conduta mais adequada.
Após passar por tratamento, a pessoa pode se
reinfectar. A infecção por HPV pode não induzir imunidade natural e, além
disso, pode ocorrer contato com outro tipo viral.
Médicos ginecologistas, urologistas ou
proctologistas podem tratar pessoas com infecção por HPV. Outros especialistas
podem ser indicados após análise individual de cada caso.
Transmissão
A transmissão do vírus se dá por contato direto com
a pele ou mucosa infectada.
A principal forma é pela via sexual, que inclui
contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim sendo, o
contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou
anal.
Também pode haver transmissão durante o parto.
Não está comprovada a possibilidade de contaminação
por meio de objetos, do uso de vaso sanitário e piscina ou pelo
compartilhamento de toalhas e roupas íntimas.
Os HPV são facilmente contraídos: Estudos no mundo
comprovam que 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou
mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas. Essa percentagem pode ser
ainda maior em homens. Estima-se que entre 25% e 50% da população feminina e 50% da população
masculina mundial esteja infectada pelo HPV. Porém, a maioria das infecções é
transitória, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, regredindo
entre seis meses a dois anos após a exposição, principalmente entre as mulheres
mais jovens.
Para haver o contágio com o HPV, a(o) parceira(o)
sexual precisa apresentar manifestações da infecção?
Provavelmente a transmissão é facilitada quando as lesões clínicas estão presentes: foi demonstrado que 64% dos parceiros sexuais de indivíduos portadores de condilomas genitais desenvolveram lesões semelhantes. No entanto não é possível afirmar que não há chance de contaminação na ausência de lesões.
Após o contágio com HPV uma pessoa pode não
manifestar a infecção, porém não se sabe por quanto tempo o HPV pode permanecer
inaparente e quais são os fatores responsáveis pelo desenvolvimento de lesões.
As manifestações da infecção podem só ocorrer meses ou até anos depois do
contato. Por esse motivo não é possível determinar se o contágio foi recente ou
antigo.
O fato de ter mantido relação sexual com uma pessoa
infectada pelo HPV não significa que obrigatoriamente ocorrerá transmissão da
infecção, mas não sabemos qual é o risco por não conhecermos a contagiosidade
do HPV. Apesar da ansiedade ocasionada pela possibilidade de contaminação, não
é indicado procurar diagnosticar a presença do HPV. As pessoas expostas ao
vírus devem ficar atentas para o surgimento de alguma lesão, mas não adianta
procurar o médico no dia seguinte, pois isto pode levar semanas a meses para
ocorrer. As mulheres devem obedecer à periodicidade de realização do exame
preventivo (Papanicolaou).
HPV e
gravidez: A ocorrência de infecção pelo HPV durante a gravidez não implica em
má formação do feto.
O parto normal não é contra-indicado, pois, apesar
de ser possível a contaminação do bebê, o desenvolvimento de lesões é muito
raro. Pode também ocorrer contaminação antes do trabalho de parto e a opção
pela cesariana não garante a prevenção da transmissão da infecção. A via de
parto (normal ou cesariana) deverá ser determinada pelo médico após análise
individual de cada caso.
Prevenção
Como homens e mulheres, independente na orientação
sexual, podem se prevenir dos HPV?
Apesar de sempre recomendado, o uso de preservativo
(camisinha) durante todo contato sexual, com ou sem penetração, não protege
totalmente da infecção pelo HPV, pois não cobre todas as áreas passíveis de ser
infectadas. Na presença de infecção na vulva, na região pubiana, perineal e
perianal ou na bolsa escrotal, o HPV poderá ser transmitido apesar do uso do
preservativo. A camisinha feminina, que cobre também a vulva, evita mais
eficazmente o contágio se utilizada desde o início da relação sexual.
Existem duas vacinas profiláticas contra HPV
aprovadas e registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
e que estão comercialmente disponíveis: a vacina quadrivalente, da empresa
Merck Sharp & Dohme (nome comercial Gardasil), que confere proteção contra HPV
6, 11, 16 e 18; e a vacina bivalente, da empresa GlaxoSmithKline (nome comercial
Cervarix), que confere proteção contra HPV 16 e 18.
As vacinas são preventivas, tendo como objetivo
evitar a infecção pelos tipos de HPV nelas contidos.
A vacina quadrivalente está aprovada no Brasil para
prevenção de lesões genitais pré-cancerosas de colo do útero, vulva e vagina e
câncer do colo do útero em mulheres e verrugas genitais em mulheres e homens,
relacionados ao HPV 6, 11, 16 e 18.
A vacina bivalente está aprovada para prevenção de
lesões genitais pré-cancerosas do colo do útero e câncer do colo do útero em
mulheres, relacionados ao HPV 16 e 18.
Nenhuma das vacinas é terapêutica, ou seja, não há
eficácia contra infecções ou lesões já existentes.
De acordo com o registro na ANVISA, a vacina
quadrivalente é indicada para mulheres e homens entre 9 e 26 anos de idade e
vacina bivalente é indicada para mulheres entre 10 e 25 anos de idade. Novos
estudos mostraram que as vacinas também são seguras para mulheres com mais de
26 anos e os fabricantes já iniciaram os procedimentos para que a ANVISA aprove
seus produtos para faixas etárias mais avançadas. No momento as clínicas de
vacinação ainda não estão autorizadas a aplicar as vacinas em faixas etárias
superiores às estabelecidas pela ANVISA.
Ambas as vacinas possuem maior indicação para meninas
que ainda não iniciaram a vida sexual, uma vez que apresentam maior eficácia na
proteção de indivíduos não expostos aos tipos virais presentes nas vacinas. Países
que adotam a vacinação em programas nacionais de imunização – PNI utilizam a faixa etária de 9 a 13 anos.
Após o início da atividade sexual a possibilidade
de contato com o HPV aumenta progressivamente: 25% das adolescentes apresentam
infecção pelo HPV durante o primeiro ano após iniciação sexual e três anos
depois esse percentual sobe para 70%.
Não há, até o momento, evidência científica de
benefício estatisticamente significativo em vacinar mulheres previamente
expostas ao HPV. Isso quer dizer que algumas mulheres podem se beneficiar e
outras não. Nesses casos a decisão sobre a vacinação deve ser individualizada,
levando em conta as expectativas e a relação custo-benefício pessoal.
Não existe risco à saúde caso uma pessoa que já
tenha tido contato com o HPV for vacinada.
Existe evidência científica de pequeno benefício em
vacinar mulheres previamente tratadas, que poderiam apresentar menos recidivas.
Também nesses casos a decisão sobre a vacinação deve ser individualizada.
A eficácia da vacina contra HPV foi comprovada em
homens para prevenção de condilomas genitais e lesões precursoras de câncer no
pênis e ânus.
Teoricamente, se os homens forem vacinados contra
HPV, as mulheres estariam protegidas através de imunidade indireta ou de
rebanho, pois o vírus é sexualmente transmissível. Entretanto, estudos que
avaliaram a custo-efetividade das vacinas para a prevenção do câncer do colo do
útero através de modelos matemáticos mostraram que um programa de vacinação de
homens e mulheres não é custo-efetivo quando comparado com a vacinação
exclusiva de mulheres.
A duração da eficácia foi comprovada até 8-9 anos,
mas ainda existem lacunas de conhecimento relacionadas à duração da imunidade em
longo prazo (por
quanto tempo as três doses recomendadas protegem contra o contágio pelo HPV) e
a necessidade de dose de reforço (aplicação de novas doses da vacina no futuro
na população já vacinada).
As vacinas são seguras e bem toleradas. Os eventos
adversos mais observados incluem dor, inchaço e vermelhidão no local da injeção
e dor de cabeça de intensidade leve a moderada.
A vacina está contra-indicada para gestantes,
indivíduos acometidos por doenças agudas e com hipersensibilidade aos
componentes (princípios ativos ou excipientes) de imunobiológicos.
Há pouca informação disponível quanto à segurança e
imunogenicidade em indivíduos imunocomprometidos.
Ambas são recomendadas em três doses, por via intramuscular. A vacina quadrivalente tem esquema vacinal 0, 2 e 6 meses e, caso seja necessário um esquema alternativo, a segunda dose pode ser administrada pelo menos um mês após a primeira dose e a terceira dose pelo menos quatro meses após a primeira dose.
A vacina bivalente tem esquema 0, 1 e 6 meses,
podendo ter a segunda dose administrada entre um mês e dois meses e meio após a
primeira dose e a terceira dose entre cinco e 12 meses após a primeira dose.
As meninas ou mulheres vacinadas NÃO podem
dispensar a realização do exame preventivo É imprescindível manter a realização
do exame preventivo, pois as vacinas protegem apenas contra dois tipos
oncogênicos de HPV, responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo
do útero. Ou seja, 30% dos casos de câncer causados pelos outros tipos
oncogênicos de HPV vão continuar ocorrendo se não for realizada a prevenção
secundária.
A vacina contra o HPV está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS): Desde março deste ano, o Ministério da Saúde passou a ofertar no Sistema Único de Saúde (SUS) a vacina contra HPV para meninas de
As adolescentes foram então vacinadas com a
primeira dose e em setembro, começaram a receber a segunda dose da vacina. Até
início de dezembro quase 5 milhões de meninas na faixa etária indicada tomaram
a primeira dose e cerca de 2,6 milhões foram vacinadas com a segunda, o que
representa 97% e 53% do público-alvo, respectivamente. Em 2015, serão vacinadas
as adolescentes de 9 a
11 anos e, a partir de 2016, serão vacinadas as meninas de 9 anos de idade.
Embora a vacina faça parte do Calendário Nacional
de Imunização do SUS e estejam disponíveis durante todo o ano nos postos de
vacinação, as adolescentes devem seguir o cronograma de intervalo entre uma
dose e outra.
No dia 10 de março de 2014 começou a
primeira campanha nacional de vacinação contra o vírus do HPV. E em menos de um
mês 2,6 milhões de meninas de 11
a 13 anos foram vacinadas em todo território nacional.
Isso representa 63% da meta do Ministério da Saúde, que é vacinar 80% do
público-alvo da campanha, o equivalente a 4,1 milhões de garotas.
Fontes e Links Úteis:
INCA - Instituto Nacional de
Câncer:http://www.inca.gov.br
Ministério da Saúde: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/
Blog da Saúde: http://www.blog.saude.gov.br/kh8xv2
