ORGANIZAÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS NO SUS

DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO

Nº 225, sexta-feira, 23 de novembro de 2018

RESOLUÇÃO Nº 41, DE 31 DE OUTUBRO DE 2018

 

Dispõe sobre as diretrizes para a organização dos CUIDADOS PALIATIVOS à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito Sistema Único de Saúde (SUS).

 

A COMISSÃO INTERGESTORES TRIPARTITE, no uso das atribuições que lhe conferem o inciso II do art. 14-A da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e tendo em vista o disposto no inciso I do art. 32 do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011 em conformidade com o inciso II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organizaçãoeo funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;

 

Considerando a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, que regulamenta o § 3º do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nº 8.080, de 1990, e nº 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências; Considerando o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que dispõe sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa;

 

Considerando a Portaria nº 1.083/SAS/MS, de 02 de outubro de 2012 que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica;

Considerando o Anexo IX da Portaria de consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que institui a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

 

Considerando o Anexo X da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando o Anexo XI da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que institui a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa;

 

Considerando o Anexo XXII da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que aprova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), com vistas à revisão da regulamentação de implantação e operacionalização vigentes, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes paraa organização do componente Atenção Básica, na Rede de Atenção à Saúde (RAS);

 

Considerando o Anexo XXIV da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente hospitalar na Rede de Atenção à Saúde (RAS);

 

Considerando o Anexo XXV da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde;

 

Considerando o Anexo XXVIII, Título III, da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que dispõe sobre as normas de financiamento e de execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); Considerando o Anexo XXVIII, Título IV, da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

 

Considerando o Título XI da Portaria de Consolidação nº 3/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que estabelece a organização dos cuidados prolongados para retaguarda à Rede de Atenção às Urgências e Emergências e demais Redes Temáticas de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando o Anexo I da Portaria de Consolidação nº 3/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que trata das diretrizes para organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) do SUS;

 

Considerando o Anexo IV, Capítulo I da Portaria de Consolidação nº 3/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, que redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado;

 

Considerando o Título IV, Capítulo III, da Portaria de Consolidação nº 5/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que trata sobre o atendimento e internação domiciliar; Considerando o Título V, Capítulo I, da Portaria de consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 trata do financiamento do componente básico da assistência farmacêutica;

 

Considerando o Título V, Capítulo II, da Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 que trata do financiamento do componente especializado da assistência farmacêutica;

 

Considerando a Resolução CFM nº 1.805/2006 que dispõe que na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindolhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal;

 

Considerando a Resolução CFM nº 1.995/2012 que dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes; Considerando a Resolução CFM nº 2.156/2016 que estabelece os critérios de admissão e alta em unidade de terapia intensiva;

 

Considerando que o Brasil vive um processo de envelhecimento populacional, e que este processo acompanhado do avanço tecnológico da segunda metade do século XX, no campo da medicina e da saúde, modificou a pirâmide etária e aumentou a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) em nossa sociedade;

 

Considerando em 2014 a Recomendação da 67º Assembleia da Organização Mundial de Saúde, uma exortação aos seus estados membros para que desenvolvam, fortaleçam e implementem políticas de cuidados paliativos baseadas em evidências para apoiar o fortalecimento integral dos sistemas de saúde, em todos os seus níveis;

 

Considerando a pactuação ocorrida na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 31 de outubro de 2018, resolve: Art. 1º Dispor sobre as diretrizes para a organização dos cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito Sistema Único de Saúde (SUS).

Parágrafo único. Os cuidados paliativos deverão fazer parte dos cuidados continuados integrados ofertados no âmbito da RAS.

 

Art. 2º Cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevençãoe alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.

Parágrafo único: Será elegível para cuidados paliativos toda pessoa afetada por uma doença que ameace a vida, seja aguda ou crônica, a partir do diagnóstico desta condição.

 

Art. 3º A organização dos cuidados paliativos deverá ter como objetivos:
I - integrar os cuidados paliativos na rede de atenção à saúde;
II - promover a melhoria da qualidade de vida dos pacientes;
III - incentivar o trabalho em equipe multidisciplinar;
IV - fomentar a instituição de disciplinas e conteúdos programáticos de cuidados paliativos no ensino de graduação e especialização dos profissionais de saúde;
V - ofertar educação permanente em cuidados paliativos para os trabalhadores da saúde no SUS;
VI - promover a disseminação de informação sobre os cuidados paliativos na sociedade;
VII - ofertar medicamentos que promovam o controle dos sintomas dos pacientes em cuidados paliativos;
e VIII - pugnar pelo desenvolvimento de uma atenção à saúde humanizada, baseada em evidências, com acesso equitativo e custo efetivo, abrangendo toda a linha de cuidado e todos os níveis de atenção, com ênfase na atenção básica, domiciliar e integração com os serviços especializados.

 

Art. 4º Serão princípios norteadores para a organização dos cuidados paliativos:
I - início dos cuidados paliativos o mais precocemente possível, juntamente com o tratamento modificador da doença, e início das investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes;
II - promoção do alívio da dor e de outros sintomas físicos, do sofrimento psicossocial, espiritual e existencial, incluindo o cuidado apropriado para familiares e cuidadores;
III - afirmação da vida e aceitação da morte como um processo natural;
IV - aceitação da evolução natural da doença, não acelerando nem retardando a morte e repudiando as futilidades diagnósticas e terapêuticas;
V - promoção da qualidade de vida por meio da melhoria do curso da doença; VI - integração dos aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente;
VII - oferecimento de um sistema de suporte que permita ao paciente viver o mais autônomo e ativo possível até o momento de sua morte;
VIII - oferecimento de um sistema de apoio para auxiliar a família a lidar com a doença do paciente e o luto;
IX - trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar para abordar as necessidades do paciente e de seus familiares, incluindo aconselhamento de luto, se indicado;
X - comunicação sensível e empática, com respeito à verdade e à honestidade em todas as questões que envolvem pacientes, familiares e profissionais;
XI - respeito à autodeterminação do indivíduo;
XII - promoção da livre manifestação de preferências para tratamento médico através de diretiva antecipada de vontade (DAV);
e XIII - esforço coletivo em assegurar o cumprimento de vontade manifesta por DAV.

 

Art. 5º Os cuidados paliativos deverão ser ofertados em qualquer ponto da rede de atenção à saúde, notadamente:
I - Atenção Básica: ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, será responsável por acompanhar os usuários com doenças ameaçadoras de vida em seu território, prevalecendo o cuidado longitudinal, ofertado pelas equipes de atenção básica, conjuntamente com o Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF-AB), com a retaguarda dos demais pontos da rede de atenção sempre que necessária;
II - Atenção Domiciliar: as equipes de atenção domiciliar, cuja modalidade será definida a partir da intensidade do cuidado, observando-se o plano terapêutico singular, deverão contribuir para que o domicílio esteja preparado e seja o principal locus de cuidado no período de terminalidade de vida, sempre que desejado e possível. Será indicada para pessoas que necessitarem de cuidados paliativos em situação de restrição ao leito ou ao domicílio, sempre que esta for considerada a oferta de cuidado mais oportuna.
III - Atenção Ambulatorial: deverá ser estruturada para atender as demandas em cuidados paliativos proveniente de outros pontos de atenção da rede;
IV - Urgência e Emergência: os serviços prestarão cuidados no alívio dos sintomas agudizados, focados no conforto e na dignidade da pessoa, de acordo com as melhores práticas e evidências disponíveis;
e V - Atenção Hospitalar: voltada para o controle de sintomas que não sejam passíveis de controle em outro nível de assistência. Art. 6º Os especialistas em cuidados paliativos atuantes na RAS poderão ser referência e potenciais matriciadores dos demais serviços da rede, podendo isso ser feito in loco ou por tecnologias de comunicação à distância.

 

Art. 7º O acesso aos medicamentos para tratamentos dos sintomas relacionados aos cuidados paliativos, notadamente opióides, deverá seguir as normas sanitárias vigentes e observar as pactuações entre as instâncias de gestão do SUS.

 

Art. 8º O financiamento para a organização dos cuidados paliativos deverá ser objeto de pactuação tripartite, observado o planejamento e a organização dos cuidados continuados integrados na RAS.

 

Art. 9º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

GILBERTO OCCHI
Ministro de Estado da Saúde

 

LEONARDO MOURA VILELA
Presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde

 

MAURO GUIMARÃES JUNQUEIRA
Presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde

RELAÇÃO ENTRE ALIMENTOS TRANSGÊNICOS E NEOPLASIAS MALIGNAS

RELAÇÃO ENTRE ALIMENTOS TRANSGÊNICOS E NEOPLASIAS MALIGNAS

SOARES, M.M.P, Belo Horizonte/MG, 2017

RESUMO

Os alimentos geneticamente modificados transgênicos foi um divisor de águas para o agronegócio, meio ambiente e para a segurança alimentar em todos os continentes. Este estudo teve por objetivo analisar publicações científicas existentes sobre a relação entre alimentos transgênicos e neoplasias malignas, através do método de Revisão Integrativa da Literatura, com dados extraídos nas bases científicas virtuais LILACS, SCIELO, BIREME, PubMed. A partir dos critérios de inclusão e exclusão, selecionou-se 12 publicações, para compor as discussões. Os autores discorrem sobre a Biotecnologia dos organismos geneticamente modificados; Polêmicas que abrange a totalidade dos temas relativos à biossegurança dos alimentos geneticamente modificados, transgênicos; Expansão no uso de herbicidas à base de Glifosato, associados ao cultivo e/ou uso de plantas transgênicas e riscos para a saúde humana; e Neoplasias Malignas relacionadas ao consumo de Alimentos Geneticamente Modificados. Através da análise da amostra selecionada das publicações científicas, foi possível identificar a existência da relação entre os alimentos transgênicos e neoplasias malignas, portanto, o objetivo do presente estudo foi atingido. Considera-se premente que a comunidade científica produza estudos longitudinais, independentes, com metodologia fidedigna, que corroborem com o conhecimento da dimensão desta relação.
Descritores: Biotecnologia. Alimentos Geneticamente Modificados. Alimentos Transgênicos. Carcinógenos. Neoplasia.

INTRODUÇÃO

Conhecer a existência de um problema e compreender sua dimensão torna-o identificável e previsível.  A Biotecnologia aplicada às pesquisas nos reinos vegetal e animal está entre os destaques dos avanços da Tecnociência e é amplamente utilizada para solucionar problemas na medicina, engenharia, indústria e, em particular, na agricultura (GENOVESE, 2015; VIEDMA, et al., 2015).
A Engenharia Genética é um progresso sofisticado da Biotecnologia. Trata-se de um conjunto de técnicas da biologia molecular, que manipula o código genético presente no interior do núcleo da célula (ácido desoxirribonucleico DNA e ácido ribonucleico RNA) permitindo assim, a obtenção de novos organismos (FERREIRA, 2013; GENOVESE, 2015; VIEDMA, et al., 2015; CARVALHO e BIEGER, 2016).
 Paralelo ao intenso desenvolvimento da Engenharia Genética, encontram-se as necessidades da economia contemporânea em contribuir com o agronegócio a suprir as perspectivas do mercado na produção de grandes quantidades de alimentos para a demanda crescente do consumo da população mundial (KRAMKOWSKA, 2013; GENOVESE, 2015; VIEDMA, et al., 2015).
Dentro deste contexto, a Engenharia Genética cria os Organismos Geneticamente Modificados (OGMs), que são organismos vivos cujo material genético recebe a inserção de fragmentos de DNA com genes de outra espécie, para criar variações de seres vivos mais eficientes (CARVALHO e BIEGER, 2016).
O processo é mutagênico e interfere na sequência natural de genes e funções da espécie, isolando características específicas que passarão a ter novas propriedades e resistência (FERREIRA, 2013; CARVALHO e BIEGER, 2016).
Os mecanismos da Engenharia genética, utilizados para a manipulação dos OGMs Transgênicos Vegetais, ocorrem através das sementes, que têm seu material genético modificado pela introdução de partes de DNA ou proteínas de outras espécies vegetais, animais ou de micro-organismos, conferindo novas características, com a finalidade de produzir alimentos de maneira sustentável, em quantidade suficiente e de maiores valores nutricionais, aumentando a capacidade de crescimento e resistência às mudanças climáticas, às pragas, à ação dos insetos e aos agrotóxicos (RIBEIRO e MARIN, 2012; FERREIRA, 2013; GENOVESE, 2015).
Para alcançar os objetivos da produção sustentável dos OGMs Transgênicos, não é suficiente a transformação genética de células vegetais; então, recorre-se também às modificações ambientais com o uso de biopesticidas, principalmente através da introdução de genes do Bacillus thuringiensis (Bt) nas sementes e ao intenso uso de agrotóxicos (FERREIRA, 2013; KRAMKOWSKA, 2013; MEROTTO JUNIOR, 2015).
O Bacillus thuringiensis (Bt) é uma bactéria Gram positiva, caracterizada pela produção de toxinas diferenciadas e possui propriedades inseticidas específicas, com objetivo de oferecer resistência às sementes, tornando-as plantas com tolerância aos agrotóxicos e à ação dos insetos que causam determinadas doenças na lavoura (KRAMKOWSKA, 2013; MEROTTO JUNIOR, 2015).
O termo agrotóxico é usado para denominar uma ampla variedade de produtos químicos utilizados para destruir ervas daninhas (herbicidas), insetos (inseticidas) e fungos (fungicidas)  (KRAMKOWSKA, 2013).
 O Glifosato (N-fosfonometil-glicina) é um potente herbicida, composto químico utilizado na agricultura mundialmente, e em larga escala. (KRAMKOWSKA, 2013; FERMENT, et al, 2015; MEROTTO JUNIOR, 2015).
 O Roundup® Ready (RR) é um herbicida de amplo espectro, não seletivo de ação sistêmica, composto por sal de glifosato, utilizado nas plantações de variedades de soja, milho e batatas, que são geneticamente modificados (FERMENT, et al, 2015; MEROTTO JUNIOR, 2015).
Nos Estados Unidos da América e no Brasil, mais de 90% do plantio da soja transgênica recebe o Roundup® Ready e os genes da Bt, para o controle de plantas invasoras, “ervas daninhas” que destroem as plantações nas lavouras (FERMENT, et al, 2015).
De forma controversa, as sementes geneticamente modificadas tornam-se mais tolerantes aos agrotóxicos, em especial, ao potente herbicida Glifosato, e por consequência são necessárias altas doses nos cultivos, o que interfere na taxa de metabolismo do solo, degrada a biodiversidade, cria riscos de intoxicação, sendo considerado agrotóxico carcinógeno humano em potencial (FERREITA, 2013;
MEROTTO JUNIOR, 2015; CARVALHO e BIEGER, 2016). Os Alimentos Transgênicos são produzidos em cerca de 180 milhões de hectares, numa larga escala em vários países no mundo, no cultivo de soja, milho, arroz, feijão, trigo, canola, tomate, batata, beterraba, frutas em geral, cana-deaçúcar, hortaliças e algodão, e são consumidos na totalidade dos cinco continentes (RIBEIRO, 2012; FERMENT, et al, 2015; CARVALHO e BIEGER, 2016).
A Biossegurança é uma ciência voltada para o controle e a redução de riscos advindos da prática de diferentes tecnologias aplicadas ao meio ambiente; adota diretrizes que estimulam o avanço da ciência, e é regulada em vários países no mundo por um conjunto de leis específicas (CARVALHO e BIEGER, 2016).
No Brasil, a Lei de Biossegurança nº 11.105, sancionada em 24 de março de 2005, regulamentada pelo Decreto nº 5.591/2005, estabelece normas que regulamentam o plantio e a comercialização das variedades transgênicas, devido à contínua expansão do cultivo de OGM no mundo (CARVALHO e BIEGER, 2016).
De acordo com artigo 40 desta lei, todos os produtos e alimentos destinados ao consumo humano ou animal (através das rações), contendo mais de 1% de ingredientes transgênicos em sua formulação, deverão conter informações em rótulos representados pelo símbolo gráfico caracterizado por um triângulo amarelo ou branco com a letra “T” em maiúsculo na cor preta no centro, disposto em área visível de todas as embalagens comercializadas, para atender aos direitos básicos dos consumidores (RIBEIRO, 2012; PACHECO et al., 2014; FERMENT, et al, 2015; CARVALHO e BIEGER, 2016). A American Cancer Society admite que a causa das neoplasias malignas, com crescente incidência em todo o mundo, ainda são desconhecidas (JEMAL, et al, 2014; BRASIL, 2015).
Neoplasia é o crescimento anormal de células (tumor); pode ser benigna ou maligna. O termo neoplasia maligna engloba todos os tumores que apresentam a capacidade de invadir tecidos (JEMAL, et al, 2014, BRASIL, 2015).
O câncer é uma neoplasia maligna. O processo de formação neoplásica maligna denominado carcinogênese é dinâmico, necessitando da presença de um agente causador que pode danificar o DNA por meio da alteração de um gene específico na célula. Quando o gene é modificado, as alterações deixam as células agressivas e com o crescimento incontrolável (JEMAL, et al, 2014; BRASIL, 2015).
A estimativa de ocorrência de câncer para o biênio 2016-2017 no Brasil, está em torno de 600 mil novos casos (BRASIL, 2015). Neoplasias Malignas e o consumo de Alimentos Geneticamente Modificados representam temas atuais, evocando sentimentos adversos no meio científico e na sociedade. Neste sentido, acredita-se que conhecer o estado da arte sobre o tema proposto tem relevância, e o método de Revisão Integrativa da Literatura pode demonstrar, na evolução do tempo, a existência de informações em saúde que promovam uma compreensão mais ampla sobre a possível relação entre Alimentos Transgênicos e Neoplasias Malignas.

OBJETIVO GERAL

Analisar publicações científicas existentes sobre a relação entre alimentos transgênicos e neoplasias malignas.

PERCURSO METODOLÓGICO

A Revisão Integrativa é um método de pesquisa na literatura científica que proporciona a aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática, capaz de construir uma ampla compreensão dos conceitos e rever as evidências de assuntos específicos, mediante o processo de leitura, análise e síntese do conhecimento para explicar um determinado problema. Exige um planejamento metodológico qualitativo, de forma criteriosa, a partir de publicações e integração do trabalho de vários autores (BOTELHO, 2011).
Dentro deste contexto, procurou-se através da literatura nacional e internacional, produzir uma abordagem qualitativa em artigos de periódicos, teses, manuais e protocolos, para responder ao problema de estudo.

ETAPAS DA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Para elaborar este estudo, foi seguido o percurso metodológico dentro das seguintes etapas (BOTELHO, 2011):
 ▪ Primeira Etapa: Definição da Pergunta de Pesquisa; Definição dos Descritores; Definição das Bases de Dados; Definição das Estratégias de Busca.
▪  Segunda Etapa: Critérios de inclusão e exclusão da busca na Literatura.
 ▪ Terceira Etapa: Categoria dos Estudos Selecionados.
 ▪  Quarta Etapa: Análise e Interpretação dos Resultados. ▪  Quinta Etapa: Apresentação da Revisão Integrativa.

Primeira Etapa
Definição da Pergunta de Pesquisa
A partir da identificação de um problema, foi possível extrair o tema em questão. O interesse por estudar este tema surgiu durante os trabalhos de investigações prospectivas em prontuários de pacientes com diagnóstico de doenças oncológicas no Registro Nacional de Câncer, como membro colaboradora de um projeto de pesquisa em rede nacional sobre os estudos e registros epidemiológicos das doenças oncológicas, no período entre os anos de 2008 a 2010, em um hospital federal no município de Belo Horizonte. O trabalho foi inicialmente delineado pelo problema de pesquisa, ponto norteador para dar origem à pergunta, objeto de investigação: Existe relação entre alimentos transgênicos e neoplasias malignas?
- Definição dos Descritores
Com a pergunta de pesquisa determinada, definiram-se os descritores da estratégia de busca nos bancos de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) http://decs.bvs.br utilizando as terminologias em saúde, adotadas pelos Descritores em Ciência da Saúde DeCS:
1. Biotecnologia;
2. Alimentos Geneticamente Modificados;
 3. Alimentos Transgênicos;
4. Carcinógenos;
5. Neoplasia. Devido ao grande número de publicações (3.121) com os descritores independentes selecionados, filtrados mediante leitura de títulos e resumos, manteve-se apenas os estudos que apresentaram associações e promoveram subsídios relevantes, restringindo assim, a possibilidade de um número alto de publicações indexadas sem apresentar subsídios para o problema do estudo.
- Definição das Bases de Dados
Para responder à pergunta de pesquisa norteadora desse estudo e justificar a necessidade deste tema, optou-se pela busca de documentos disponíveis na internet, entre os meses de Junho de 2016 a Janeiro de 2017, indexados nas bases de dados virtuais consideradas pelos Centros Internacionais da Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed/MEDLINE, Scientific Eletronic Libran On line (SCIELO), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), bem como aos relatos oficiais dos Ministérios do Brasil.
- Definição das Estratégias de Busca
As publicações para compor este estudo foram coletadas tendo como critério básico a associação de dois ou mais descritores indexados às bases de dados. Para possibilitar uma busca mais precisa, restringindo assim a possibilidade de um número de artigos que não apresentassem interesse ao tema, realizou-se a filtragem através dos endereços eletrônicos da BVS http://bvsms.saude.gov.br, BIREME http://bases.bireme.br e LILACS http://lilacs.bvsalud.org/, PubMed (indexado para MEDLINE) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/, utilizando os descritores selecionados e os operadores lógicos booleanos (AND, OR), com a criação das referidas associações de categorias para a pré-seleção das amostras que compõem o estudo.

Segunda Etapa
Critérios de Inclusão e Exclusão da busca na Literatura
Mediante a flexibilidade dos estudos, os critérios de busca dos artigos sofreram reorganizações contínuas, na intenção de localizar estudos claros e objetivos. Na primeira análise foram aplicados os critérios detalhados de inclusão e exclusão das publicações com objetivo de selecionar uma amostra linear, vinculada ao tema de pesquisa. Para compor a amostra deste estudo, foram adotados os seguintes critérios de Inclusão:
 ▪  Acervo publicado pela comunidade científica nacional e internacional;
▪ Artigos na íntegra e disponíveis nas bases de dados, para viabilizar a discussão detalhada do material;
▪ Dissertações e teses defendidas e apresentadas às instituições com cursos afins reconhecidos pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CAPES;
▪ Publicações que retratam a temática “alimentos geneticamente modificados e relações com as Neoplasias Malignas”;
▪ Publicações dos documentos oficiais dos Ministérios do Brasil, relacionados às Legislações sobre Alimentos Transgênicos;
▪ Em relação ao ano de Publicações, destaca-se que o fator relevante foram os estudos publicados entre o período de 2012 a 2016. Como critérios de Exclusão dos estudos, após leitura e análise crítica, foram considerados os seguintes fatores:
 ▪ Estudos que não apresentaram vínculo com a pergunta de pesquisa do tema proposto;
▪  Publicações que não disponibilizaram textos na íntegra no sistema on-line;
▪ Duplicidade nas associações dos descritores; Textos sem coerência entre seu conteúdo o título;

Terceira Etapa
 Categoria dos Estudos Selecionados
A busca por intermédio da associação dos descritores mencionados resultou no total de 179 estudos, e após uma leitura crítica, selecionou-se a amostra de 12 (doze) publicações relevantes, compatíveis com os critérios de inclusão.
De posse dos estudos levantados, teve início a fase de tratamento do material, que consistiu na leitura, análise da qualidade, fichamento, documentação e categorização. Para a síntese das amostras, utilizou-se a ferramenta metodológica correspondente ao Quadro Sinóptico, de forma substancial, elaborado a partir das variáveis das publicações, coma finalidade de organizar os dados e facilitar o conhecimento do conteúdo principal dos trabalhos selecionados que fazem parte desta Revisão Integrativa:
▪ Variáveis relacionadas aos autores: nome dos autores.
▪  Variáveis relacionadas às publicações: título, local, ano.
▪ Variável de interesse: objetivo dos estudos postados (citações diretas).

Quarta Etapa
Análise e Interpretação dos Resultados
Com o objetivo de facilitar a síntese da análise e interpretação dos resultados da coleta de dados, para validar esta Revisão Integrativa da Literatura, foram criadas quatro Categorias Analíticas com os determinados números de publicações:
- Biotecnologia dos Organismos Geneticamente Modificados
- Polêmicas que abrangem a totalidade dos temas relativos à Biossegurança dos alimentos geneticamente modificados, transgênicos
- Expansão no uso de herbicidas à base de Glifosato, associados ao cultivo e/ou uso de plantas transgênicas e riscos para a saúde humana
- Neoplasias Malignas relacionadas ao consumo de Alimentos Geneticamente Modificados

Quinta Etapa
Apresentação da Revisão Integrativa
Este estudo constitui caráter descritivo, com variáveis qualitativas, que tem o objetivo de avaliar e interpretar os aspectos levantados, trabalhar de forma crítica o assunto pesquisado na literatura, e sugerir pautas para futuras pesquisas (MARCONI e LAKATOS, 2010) Culminando com o processo de elaboração deste estudo, teve início a fase de redação, onde buscou-se discutir sobre temas que fundamentem a importância do conhecimento da existência do problema, e uma melhor compreensão da sua dimensão sobre a relação entre os Alimentos Transgênicos e Neoplasias Malignas.
Aspectos Éticos
Esta Revisão Integrativa da Literatura considerou os aspectos éticos, garantindo a autoria dos artigos pesquisados, utilizando-se para citação a referência dos autores, as normas da ABNT e os critérios estabelecidos pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC/MG), ano 2016.

RESULTADO E DISCUSSÃO

Tendo em vista os estudos selecionados, optou-se em delimitar e situar o conteúdo de acordo com as quatro Categorias Analíticas, com a finalidade de facilitar a compreensão dos leitores.
Biotecnologia dos Organismos Geneticamente Modificados

A transferência de genes das células de um organismo para os núcleos celulares de outro organismo resulta na expressão e síntese de novas proteínas, ausentes até então nas células receptoras (KRAMKOWSKA, 2013, p. 416).
Os estudos de Ferment, et al (2015, p.21) evidenciam que o sucesso da transgenia em alterar funções de um organismo com manipulação de gene, não é necessário. A técnica da transgenia atua de forma alheia, ignorando fatores herdados e modificando a identidade celular, e assim altera a expressão dos genes e a sequência de DNA que regulam inúmeros mecanismos biológicos dos organismos. Kramkowska (2013, p. 414) destaca os importantes avanços dos processos da Engenharia Genética dos alimentos. Para o autor, a transformação genética dos produtos transgênicos envolve uma complexa alteração da estrutura do genoma natural existente e modificações na composição química, visando melhorias no valor nutricional.
As culturas geneticamente modificadas fazem parte dos alimentos humanos e animais em quantidades crescentes desde que foram comercialmente lançadas, em vários continentes (CARMAN, et al, 2013, p.38) Kramkowska (2013, p. 415) exemplifica as vantagens nutricionais da influência da biotecnologia nas alterações genéticas de alguns alimentos que fazem parte do consumo diário da população:
 ▪ O arroz transgênico, cujo genoma foi modificado pela introdução de cópias adicionais de genes de bactérias Erwinia uredovora, da família Enterobacteriaceae, condicionando a síntese da “provitamina A”, adquiriu um maior teor de β-caroteno e maior biodisponibilidade de ferro, provando ser um produto de escolha para a redução da desnutrição;
 ▪  O Tomate, cujo material genético foi transformado, obteve mais aroma, resistência a vírus, e alterações no metabolismo, promovendo um processo de maturação retardada com ganho da longevidade, permitindo seu longo armazenamento;
 ▪  A Batata recebeu cópia adicional do gene codificador para modificar a composição do amido, que resultou em maior valor nutricional, tornou-se mais resistente aos vírus e ao besouro da batata nas lavouras;
 ▪ Leite (vaca, cabra, ovelha) após a manipulação genética, resultou no aumento da tolerância a altas temperaturas, na modificação do conteúdo de caseína e no baixo teor de lactose;
▪ O Peixe transgênico (carpa, salmão, truta) adquiriu uma taxa de crescimento mais rápida.

Para Ferreira (2013, p.130), a engenharia genética modifica a qualidade das sementes e induz a produção de determinados “elementos estranhos à estrutura original do DNA destes organismos”, visando muito mais as questões econômicas do que a segurança do seu consumo. Apesar do reconhecimento da importância nutricional dos alimentos transgênicos, Kramkowska (2013, p. 417) admite que um problema significativo ligado aos efeitos dos OGMs para a saúde e a vida dos consumidores, é o potencial de síntese em suas células e tecidos de produtos tóxicos que aumentam o risco de ativação de processos neoplásicos. Diante das citações de Genovese (2015, p.3), verificou-se que as transferências gênicas incorporam alterações potencialmente indesejáveis, capazes de resultar em efeitos perigosos para a saúde dos seres vivos e para o meio ambiente. Kramkowska (2013, p. 418) acredita que o principal risco de desenvolvimento de alergias e intolerâncias alimentares devido à exposição a alimentos transgênicos, envolvem o consumo das proteínas alimentares, cujo consumo pode induzir as reações cutâneas, alterações do sistema respiratório e do sistema circulatório, além da indução de choque anafilático.
Estudos recentes apontam evidências de riscos para o meio ambiente, toxicidade, danos hepáticos e renais em animais que consomem plantas transgênicas modificadas com a introdução do gene da bactéria de Bacillus thuringiensis (Bt), por longo prazo. Apesar do exposto, o debate a respeito dos riscos toxicológicos associados ao consumo destas sementes transgênicas pelos humanos, permanece inconclusivo na comunidade científica (FERMENT, et al, 2015, p. 292).
Carman, et al (2013, p.40) realizaram um estudo de toxicologia nos Estados Unidos, com uma amostra de 168 suínos recém-nascidos, divididos em dois grupos de 84 cada, por um período de 22 semanas. O grupo 1 recebeu ração de soja e milho geneticamente modificados para produzir três novas proteínas; duas foram proteínas Bt que protegem a planta contra o ataque de insetos, enquanto a terceira proteína forneceu à planta maior tolerância ao herbicida Glifosato. O grupo 2 foi alimentado com a mesma ração, porém, não geneticamente modificada. De acordo com os resultados da pesquisa, após autópsias, constatou-se que os suínos do grupo 1 apresentaram excesso de peso, inflamação grave com ulcerações no estômago. Em duas fêmeas, houve o aumento do volume uterino (25% maiores) conferindo uma hiperplasia endometrial ou carcinoma (CARMAN, J. A., et al, 2013, p.52)
Em relação aos suínos do grupo 2 não foram observadas alterações relevantes. Os autores concluíram que os “seres humanos têm um trato gastrointestinal e epitélio endometrial semelhantes aos dos suínos, e estas culturas de OGM são amplamente consumidas por pessoas” (CARMAN, J. A., et al, 2013, p.52)
O Ministério da Agricultura, Pesca e Alimentação do Reino Unido, assinalou que o DNA transgênico que recebem o gene da bactéria Bt, pode ser transferido não apenas por ingestão, mas também pelo contato com o pólen de plantas, transmitidos pelo ar durante o trabalho agrícola e o processamento de alimentos (GENOVESE, 2015, p.6).

Polêmicas que abrangem a totalidade dos temas relativos à Biossegurança dos alimentos geneticamente modificados, transgênicos

A Biossegurança é regulada em vários países no mundo por um conjunto de leis, procedimentos e orientações específicas. No Brasil, a legislação de Biossegurança é específica para a tecnologia do manejo de Organismos Geneticamente Modificados  (OGMs). Estabelecem normas para o uso das técnicas de engenharia genética no cultivo, manipulação, transporte, comercialização, consumo, liberação, e descarte de OGMs, visando proteger a vida e a saúde do homem, dos animais e das plantas, bem como o meio ambiente (FERMENT, 2015, p.429).
O direito universal à alimentação de qualidade em quantidade suficiente, tendo como base a promoção da saúde alimentar socialmente sustentável, é estabelecido na Política de Segurança Alimentar e Nutricional no Brasil (PACHECO, et al, 2014, p.4).
A Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBio) no Brasil, é responsável pelas instruções normativas, regulamentos e decisões sobre os riscos que ameaçam o futuro da biodiversidade nacional, advindos das atividades com os OGMs (FERMENT, 2015, p.429).
 No Protocolo de Biossegurança de Cartagena negociado em Montreal em 29 de janeiro de 2000, cerca de 120 governos se comprometeram a aplicar o “Princípio da Precaução” através de ações preventivas para proteger a saúde das pessoas e dos ecossistemas, e a garantir que as legislações de Biossegurança em nível nacional e internacional tenham prioridade sobre os acordos comerciais e financeiros da Organização Mundial do Comércio, mediante a aprovação de lavouras com plantas geneticamente modificadas (GENOVESE, 2015, p.6).
Carvalho e Bieger (2016, p.1979), baseados em documentos oficiais no Brasil, demonstram a preocupação dos órgãos ligados ao governo federal, ANVISA e o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (IBAMA), em relação à falta de estudos com aprovação científica adequada, biovigilância e avaliação minuciosa dos alimentos transgênicos, antes de serem comercializados, com o objetivo de garantir inocuidade à saúde da população, equilíbrio da biodiversidade e a segurança alimentar. O cultivo e produção de OGMs envolvem menores custos e proporcionam maior valor nutritivo aos produtos alimentares obtidos. As vantagens do uso desta biotecnologia são o aumento da variabilidade dos produtos e lucro para os produtores (KRAMKOWSKA, 2013, p.418).
 Ferreira (2013, p.131) alerta que a grande empresa americana transnacional de agricultura e biotecnologia, detentora tecnológica e comercial das sementes geneticamente modificadas, que monopoliza o mercado dos transgênicos e herbicidas Glifosato (Roundup®-Ready) no mundo, viabiliza e patrocina publicações de artigos científicos na área da engenharia genética, para justificar a ausência de danos oriundos do seu consumo e favorecer as vantagens econômicas e de produção.
 Informações sobre a Biossegurança dos alimentos geneticamente modificados transgênicos são confidenciais, e pertencem às empresas detentoras do conhecimento da tecnologia, que não disponibilizam o uso do seu material para testes, tornando-se inviável a realização de estudos independentes, sobre os potenciais riscos para a saúde humana, de acordo com denúncias dos autores Ferment, et al (2015, p.414).
Apesar dos riscos para a saúde humana e para o meio ambiente, o cultivo das plantas transgênicas tolerantes a herbicidas que recebem o gene do Bacillus thuringiensis (Bt), continua sendo validado no Brasil pela CTNBio.
 Esta comissão “não avalia a presença de seus resíduos tóxicos nas lavouras e nos alimentos transgênicos” (FERMENT, et al, 2015, p. 296). Carvalho e Bieger (2016, p.1978) apontam em suas reflexões sobre a segurança alimentar e a utilização das tecnologias transgênicas, que o código de defesa do consumidor no Brasil determina que os produtos com alto grau de nocividade à saúde não poderiam ser comercializados no país, por colocar em risco a qualidade de vida da população. “A população desconhece as leis que se referem ao direito de escolha sobre produtos geneticamente modificados” (CARVALHO E BIEGER, 2016, p.1978).
Complementando a reflexão de Carvalho e Bieger (2016, p.1978), Ferreira (2013, p.131) alerta que este fato marca a deficiência das políticas públicas relacionadas ao consumo e assim, a população se torna “cobaias para as empresas transnacionais”. Pacheco, et al (2014, p.93) acreditam que existe a necessidade de revisar a Lei de Biossegurança no Brasil, em relação à produção e comercialização de produtos e cultivo transgênicos, com o propósito de “modificar a composição e funcionamento da CTNBio” e ampliar a participação da sociedade e comunidade científica.

Expansão no uso de herbicidas à base de Glifosato, associados ao cultivo e/ou uso de plantas transgênicas e riscos para a saúde humana

Herbicidas à base de glifosato na década de 1970 eram vistos como uma garantia de alta produção das safras de alimentos, com lavouras livres das pragas. O volume vendido era limitado e o Glifosato só poderia ser pulverizado após as colheitas, para exterminar as ervas daninhas em áreas limitadas (FERMENT, et al. 2015, p.435).
Nos últimos anos, com o advento da adoção de culturas de OGMs, em larga escala, em milhares de hectares em todo o mundo, o uso de herbicida Glifosato no setor agrícola, aumentou trezentas vezes de 1974 para 2014 (BENBROOK, 2016, p.5).
As variedades de soja, milho, canola e algodão foram geneticamente modificadas para também serem tolerantes aos Glifosatos. Estas sementes são denominadas Roundup® Ready. (SAMSEL E SENEFF, 2015. p.124; FERMENT, et al. 2015, p.315; MYERS, et al, 2016, p.10). Benbrook (2016, p.5) acrescenta que vários estudos na literatura apontam possíveis consequências ambientais, ecológicas e para a saúde humana após a exposição ao glifosato e em combinação com a ingestão de proteínas geneticamente modificadas pela endotoxinas Bt. A quantidade de glifosato utilizada em dezenas de milhões de hectares ao redor do mundo têm provocado degradação significativa de ambientes naturais. Os meios aquáticos estão sendo impactados de forma mais aguda e dramática por esses herbicidas, devido ao escoamento para os mananciais. Ainda de acordo com os estudos de Ferment, et al (2015, p.227) “os herbicidas à base de glifosato não são biodegradáveis nem de baixa toxicidade para a saúde humana e meio ambiente”. Existem evidências científicas de que o glifosato extermina comunidades microbianas do solo, minhocas, borboletas monarcas, abelhas, além de causar a evasão de insetos, répteis e mamíferos das áreas agrícolas (BENBROOK, 2016, p.5).
 Benbrook (2016, p.5) fornece informações sobre as taxas de uso de glifosato por ano agrícola, no Brasil e na Argentina, e alerta que são maiores do que as dos Estados Unidos. Ao longo do tempo, os agricultores aumentaram a taxa de aplicação de glifosato nas lavouras e em resposta, ocorre o aparecimento de fenótipos de plantas daninhas cada vez mais resistentes ao glifosato (BENBROOK, 2016, p.12; MYERS, et al, 2016, p.6). Estudos que avaliam possíveis riscos para os seres humanos incluem evidências do risco de câncer, impactos adversos sobre o fígado ou rim e alterações no DNA das células, através de mecanismos mediados pelo sistema endócrino (BENBROOK, 2016, p.11).
 Segundo os estudos de Samsel e Seneff (2015, p.141), existe “correlação temporal” entre o uso de glifosato em culturas e a multiplicidade de cânceres que estão atingindo proporções epidêmicas em todos os continentes do mundo. A Agência Internacional de Pesquisa em Câncer da Organização Mundial da Saúde, classificou o glifosato como “provável carcinogênico para humanos” (FERMENT, et al, 2015, p.304; BENBROOK, 2016, p.11).
 Swamson, et al (2014, p.10), Samsel e Seneff (2015, p.130), Ferment, et al (2015, p.303) e Myers, et al (2016, p.6) relatam que o Glifosato é considerado citotóxico, teratogênico, cancerígeno, causa alterações no sistema endócrino, danifica a cadeia do DNA, induz a quebra de cromossomos e leva ao estresse oxidativo e, portanto, é um motor de mutações que levam ao câncer, no médio e longo prazo. Esses danos se observam a partir de doses inferiores àquelas consideradas “sem risco”, com base em estimativas de ingestão de resíduos contidos nos alimentos pela maioria dos órgãos reguladores (FERMENT, et al, 2015, p.304; MYERS, et al, 2016, p.5).
 De acordo com Swamson, et al. (2014, p.30), as pesquisas nas bases de dados do governo dos Estados Unidos da América para culturas dos OGM, revelam que a utilização de glifosato nas lavouras tem correlação de forma expressiva com as neoplasias, destacando-se o “câncer de tireoide, de mama, fígado, bexiga, pâncreas, rim e leucemia mieloide”. “A incidência de Linfoma Não-Hodgkin quase dobrou nos EUA entre 1975 e 2006” (MYERS, et al, 2016, p.6).
Os autores supõem que esta incidência pode estar relacionada a exposição ocupacional ao glifosato, porém a questão não foi rigorosamente estudada. No entanto, os dados epidemiológicos descritos evidenciam o aumento dos riscos de câncer em populações humanas, sendo provável a correlaçâo (SWAMSON et al, 2014, p.32; MYERS, et al, 2016, p.6).
O contato laboral nos cultivos de plantas transgênicas tolerantes ao herbicida glifosato, ou ainda, subdoses incorporadas ao consumo diário de alimentos contaminados por resíduos dos herbicidas, tende a ser de difícil percepção, porém é acumulativo. As implicações no metabolismo humano decorrem dos níveis de exposição aos herbicidas a médio e longo prazos (FERMENT, et al, 2015, p.303; MYERS, et al, 2016, p.6). Segundo Swamson, et al (2014, p.33), enquanto houver incertezas sobre o dano potencial que o glifosato ou outro contaminante ambiental podem causar à saúde humana, são necessárias medidas preventivas antes que a ação maléfica seja iniciada. As autoridades responsáveis não podem exigir que a indústria comprove a segurança de seus próprios produtos químicos; deve-se proibir a circulação e comercialização dos mesmos, para eliminar as exposições.
O posicionamento do INCA é contra as atuais práticas de uso de agrotóxicos no Brasil, e ressalta seus riscos à saúde, em especial nas causas do câncer. Dessa forma, Pacheco, et al (2014, p.92) acreditam no fortalecimento da regulação e controle do uso dos agrotóxicos nas lavouras, além de alternativas para acabar com o “modelo agrícola dominante”.

 Neoplasias Malignas relacionadas ao consumo de Alimentos Geneticamente Modificados

O câncer vem surgindo como um problema de saúde pública. Estudos estimam que o número de novos casos de câncer aumentem em todo o mundo, “de mais de 14 milhões em 2012 para aproximadamente 22 milhões em 2030”. A maior taxa de incidência será nos continentes formados por países que não dispõem dos recursos adequados para diagnósticos precoces e controle dos carcinógenos (JEMAL, et al., 2014, p.36).
De acordo com as citações de Genovese (2015, p.4), fontes dos governos ingleses e norte-americanos relacionam os perigos dos alimentos geneticamente modificados transgênicos aos danos para a biodiversidade, para a saúde humana e animal, atribuído principalmente ao aumento do uso de herbicidas. Em relação a biotecnologia dos OGM, as consequências graves se associam ao “potencial de transferência horizontal de genes, e à difusão de genes marcadores de resistência a antibióticos”, fatos que tornam certas doenças infecciosas, cada vez mais resistentes, e de caráter incurável, além da criação de novas cepas de vírus e bactérias que causam doenças e mutações danosas para os seres humanos, que consequentemente podem provocar o câncer (GENOVESE, 2015, p.4).
Em 2 de julho de 2015 o Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional do Governo Federal do Brasil, publicou que 815 cientistas de 82 países assinaram uma “Carta Aberta” em 07 de junho de 2014, que solicita a todos os governos a suspensão imediata de qualquer alimento transgênico no mundo, exige uma pesquisa pública exaustiva sobre o futuro da agricultura e a segurança alimentar para todos (GENOVESE, 2015, p.4).
Swanson, et al (2014, p.6) e Samsel e Seneff (2015, p.134) em seus estudos sobre revisões sistemáticas com pesquisas de OGMs trazem as evidências sobre o aumento da incidência de câncer de fígado nos EUA nas duas últimas décadas, e possíveis associações com a expansão do uso de glifosato em milho e soja transgênicos. Ferreira (2013, p.133) e Samsel e Seneff  (2015, p.122 e 139) relatam que o principal estudo que vincula o consumo do milho transgênico NK603 e do herbicida Roundup®-Ready ao câncer, foi realizado pelo professor de biologia molecular Gilles-Eric Séralini, et al, em 2012, da Universidade de Caen, na França, com a colaboração do Comitê de Investigação e Informação Independente sobre Engenharia Genética. A equipe analisou os efeitos em ratos da linhagem Sprague-Dawley, durante um período de dois anos; dividiu-os em quatro grupos (n=10 para cada grupo): Grupo controle; Grupo alimentado com milho Geneticamente Modificado sem herbicida Roundup®; Grupo alimentado com milho Geneticamente Modificado com herbicida Roundup® e Grupo com herbicida Roundup® sozinho adicionado em água potável (FERREIRA, 2013, p.133; SAMSEL e SENEFF, 2015, p.139).
A pesquisa constatou modificações estruturais e celulares com formação de tumores em órgãos e tecidos, e sinais de toxicidade hepatorrenal. Houve três animais fêmeas com fibroadenomas e adenocarcinomas mamários com carcinoma metastático no ovário, e dois animais com tumores de Wilms encontrados nos rins de machos, que foram eutanasiados precocemente devido ao tamanho excessivo dos tumores com cerca de 25% do tamanho do corpo. Estes efeitos ocorreram tanto em resposta ao consumo do milho geneticamente modificado Roundup®, quanto ao próprio herbicida (FERREIRA, 2013, p.133; SAMSEL e SENEFF, 2015, p.139; CARVALHO e BIEGER, 2016, p.1979).
Mesmo diante das evidências, o estudo recebeu críticas e os resultados foram analisados pelas autoridades europeias da Segurança dos Alimentos, com o argumento de que os métodos utilizados na pesquisa foram inconclusivos, pelos motivos: o número de amostras dos roedores alimentados para cada grupo foram “inadequados”; a linhagem do roedor “Sprague-Dawley” tem propensão ao desenvolvimento de câncer; não foram reportadas as doses em miligramas por quilogramas/dia do glifosato consumidos na água, pelos roedores. O estudo foi retirado do acervo científico da Food And Chemical Toxicology Review, em 2013 (CARVALHO e BIEGER, 2016, p.1979).
A não exposição a agentes carcinogênicos pode prevenir doenças não transmissíveis como o câncer, e a causa pode ser diminuída ou eliminada no longo prazo, especialmente quando há pouca disponibilidade de recursos. A prevenção primária tem várias vantagens, inclusive o fato de que sua efetividade pode trazer outros benefícios além dos imediatos (JEMAL, et al., 2014 p. 66).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A Revisão Integrativa da Literatura permitiu reunir referências de artigos científicos em fontes variadas, disponíveis em bancos de dados dos últimos cinco anos, que fazem parte do escopo deste trabalho, e dizem respeito ao cenário dos alimentos transgênicos e neoplasias malignas. Através da análise da amostra selecionada das publicações científicas, foi possível identificar a existência da relação entre alimentos transgênicos e neoplasias malignas, portanto, o objetivo do presente estudo foi atingido.
No conjunto dos estudos na literatura científica, verificou-se que os alimentos geneticamente modificados foram um divisor de águas para o agronegócio, meio ambiente e para a segurança alimentar em todos os continentes. Dados estatísticos referentes ao aumento de neoplasias malignas no mundo, evocam sentimentos adversos no meio científico e na sociedade, principalmente pelo fato da maioria das causas serem desconhecidas.
As culturas das sementes transgênicas resultam da biotecnologia moderna e interferem na sequência natural de genes e funções, e sua introdução nas dietas humanas e animais tornam-se cada vez mais frequentes. Contudo, a maioria da população, em especial os brasileiros, desconhece as leis sobre os alimentos transgênicos. Diante desta constatação, a população ignora a existência de organismos geneticamente modificados nos alimentos.
Ficou evidenciado em inúmeros estudos, que o uso do herbicida à base de Glifosato é citotóxico, teratogênico e cancerígeno e seu uso foi intensificado nas lavouras após a introdução das sementes geneticamente modificadas. Considera-se premente que a comunidade científica produza estudos longitudinais, independentes, com metodologia fidedigna, que corroborem com o conhecimento da dimensão que existe na relação entre alimentos transgênicos e neoplasias malignas.

REFERÊNCIAS

BRASIL, Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil, INCA, Rio de Janeiro, v. 11, 122 p., 2015. Elaborado por: SCHILITHZ, Arthur O. C., et al. Disponível em: www.inca.gov.br/estimativa/2016/estimativa-2016-v11.pdf  Acesso em 05 set 2016
BENBROOK, C. M. Trends in glyphosate herbicide use in the United States and globally, Environmental Sciences Europe, USA, n. 28, v.3, 15p., 2016. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5044953/  Acesso em dez 2016,
BOTELHO L. L. R.; CUNHA, C. C. de A.; MACEDO, M. O Método da Revisão Integrativa nos Estudos Organizacionais, Revista Eletrônica Gestão e Sociedade; Belo Horizonte, v.5; n. 11; p. 121-136, mai/ago 2011. Disponível em: http://www.gestaoesociedade.org/gestaoesociedade/article/view/1220 Acesso em: 05 out 2016
 CARMAN, J. A.; et al. A long-term toxicology study on pigs fed a combined genetically modified (GM) soy and GM maize diet, Journal of Organic Systems, USA, v.8 n.1, p. 38-54 2013. Disponível em: www.organicsystems.org/journal/81/8106.pdf Acesso em 06 out 2016
CARVALHO, M. T.; BIEGER, J. T. Abordagem crítica relacionada a alimentos transgênicos; Rev. bras. Tecnologia Agroindustrial, Ponta Grossa, v. 10, n. 1, p. 1975-1990, jan./jun. 2016. Disponível em: https://periodicos.utfpr.edu.br/rbta/article/view/1841  Acesso em 06 jul 2016
FERMENT, G.; et al. Lavouras Transgênicas riscos e incertezas, Brasília: Ministério do Desenvolvimento Agrário, 450p., 2015.  Disponível em: http://aspta.org.br/campanha/livro-lavouras-transgenicas-riscos-e-incertezas/ Acesso em 12 out 2016
 FERREIRA, J. F. Para alimentar o mundo: Modificações genéticas, (in) segurança alimentar e os riscos para a saúde humana e ambiental. Perspectivas, São Paulo, v. 44, p.125-144, 2013. Disponível em: http://seer.fclar.unesp.br/perspectivas/article/download/7405/5222  Acesso em 12 jul 2016 GENOVESE, C. L. C. R.;  GENOVESE, L. G. R.; CARVALHO,  W. L. P. de. Uma questão tecnocientífica: a controvérsia sobre os transgênicos, Ciência em Tela, São Paulo, vol 8, n.1, p. 1-9, 2015. Disponível em:
www.cienciaemtela.nutes.ufrj.br/artigos/0801cc02.pdf  Acesso em 25 jul 2016
JEMAL, A.; et al. The Cancer Atlas. American Cancer Society. Atlanta, Geórgia, USA, ed 2, 136p., 2014. Disponível em: www.cancer.org/canceratlas  Acesso em 22 jul 2016
KRAMKOWSKA, M.; GRZELAK, T.; CZYZEWSKA, K. Benefits and risks associated with genetically modified food products. Ann Agric Environ Med; Polónia, v. 20, n.3, p. 413-419, 2013. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24069841 Acesso em 20 jun 2016 MARCONI, M. de A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de Metodologia Científica: Técnicas de Pesquisa, São Paulo: Atlas, 7. ed., 2010.
MEROTTO JUNIOR, A.; WAGNER, J.; MENEGUZZI, C. Efeitos do Herbicida Glifosato e da  Aplicação Foliar de Micronutrientes em Soja Transgênica, Bioscience Journal, Uberlândia, v. 31, n. 2, p. 499-508, Mar./Abr. 2015. Disponível em: www.seer.ufu.br/index.php/biosciencejournal/article/download/22307/16127 Acesso em: 10 set 2016 MYERS, J. P.; et al. Concerns over use of glyphosate-based herbicides and risks associated with exposures: a consensus statement, Journal List, Environmental Health, v. 15; Pittsburg, USA. 13p., 2016. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4756530/   Acesso em: 12 out 2016
PACHECO, M. E. L. Análise dos Indicadores de Segurança Alimentar e Nutricional.  Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional, Caisan, 100p., Brasília/DF,  mar 2014. Disponível em: www.cfn.org.br/wpcontent/uploads/2016/05/PLANSAN-2016.pdf  Acesso em: 12 out 2016
RIBEIRO, I. G.;  MARIN, V. A. A falta de informação sobre os Organismos Geneticamente Modificados no Brasil, Ciência & Saúde Coletiva, v. 17, n. 2, 359368, 2012. Disponível em: www.scielosp.org/pdf/csc/v17n2/a10v17n2.pdf Acesso em: 07 out 2016
SAMSEL, A.; SENEFF, S. Glyphosate, pathways to modern diseases IV: cancer and related pathologies, Journal of Biological Physics and Chemistry,  USA, 15, p.121–159, August 2015.  Disponível em: http://www.renewablefarming.com/images/2015Images/2015PDF/Glyphosatepathways-modern-diseases.pdf  Acesso em: 23 out 2016
SWANSON, N. L.; et al. Genetically engineered crops, glyphosate and the deterioration of health in the United States of America. Jornal of Organic Systems, USA, n.9; v.2, 37p.,  2014. Disponível em:  http://www.organicsystems.org/journal/92/abstracts/Swanson-et-al.html  Acesso em: 07 out 2016 VIEDMA, I. V.; et al. Información sesgada en torno a los alimentos genéticamente modificados, Acta Bioethica, España,  v.21 n.2, p.269-279, 2015. Disponível em: www.scielo.cl/pdf/abioeth/v21n2/art13.pdf  acesso em: 21 nov 2016

PROJETO DE AVALIAÇÃO DO HISTÓRICO VACINAL EM PRONTUÁRIOS DE CRIANÇAS INTERNADAS NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFMG, BELO HORIZONTE/MG

PROJETO DE AVALIAÇÃO DO HISTÓRICO VACINAL EM PRONTUÁRIOS DE CRIANÇAS INTERNADAS NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFMG, BELO HORIZONTE/MG

RELATÓRIO DE PESQUISA
SOARES.M.M.P, Belo Horizonte, 2011

Introdução

A imunização é a técnica pela qual induzimos em organismos humanos ou animais a produção de anticorpos contra determinados antígenos, de forma natural, pela própria doença, ou artificial, quando se faz pela utilização das vacinas (FEIJÓ, 2006).
Os imunobiológicos são uma das medidas mais efetivas na prevenção de doenças dentre os grandes avanços realizados pela tecnologia médica nas últimas décadas (BRASIL, 2001)
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) foi criado em 1973, por determinação do Ministério da Saúde, resultante de um somatório de fatores, de âmbito nacional e internacional que convergiam para estimular e expandir a utilização de agentes imunizantes no país. O PNI passou a coordenar as atividades de imunização desenvolvidas rotineiramente na rede de serviços de saúde, com a finalidade de reforçar as ações de vacinação para evitar a descontinuidade e baixa cobertura vacinal (BRASIL, 1976; TEMPORÃO, 2003).
As orientações preconizadas pelo Ministério de Saúde do Brasil através do PNI consistem em diminuir a morbimortalidade causada pelas doenças imunopreveníveis. Estas orientações foram baseadas em estudos do comportamento epidemiológico das doenças, em conhecimentos técnico-científicos e em informações a respeito da experiência dos serviços de saúde (TEMPORÃO, 2003).
O Programa Nacional de Imunizações tem como objetivo, em primeira instância, ampliar a cobertura vacinal de forma homogênea, para que a população possa ser provida de adequada proteção imunológica. A meta operacional básica é a vacinação de 100% das crianças menores de um ano, com todas as vacinas preconizadas pelo Esquema de vacinação (BRASIL, 2001; TEMPORÃO, 2003).
O Ministério da Saúde mantém o PNI, através do calendário oficial de vacinação incluindo as seguintes vacinas: BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), VORH (Vacina Oral de Rotavírus Humano), VHB (Hepatite Vírus B), Tetravalente DTP + Hib (Difteria, Tétano, Coqueluche (Pertussis) e Haemophilus influenzae tipo B), Tríplice bacteriana DTP (Difteria, Tétano, Coqueluche), dupla do tipo adulto dT (Difteria e Tétano), VOP (Vacina Oral contra Pólio), Tríplice viral SRC (Sarampo, Rubéola, Caxumba), FA (Febre Amarela urbana), Vacina Contra gripe ou Influenza, Pneumocócica (Streptococcus pneumoniae) e Antimeningocócica C conjugada (McC). (BRASIL, 2009)
Em determinadas situações epidemiológicas, estarão indicadas as vacinas contra cólera, febre tifóide, anti-meningocócica A e C (Neisseria meningitidis), gripes pandêmicas (H1N1), Vacina conjugada pneumocócica 7 valente (Pnc7), polissacarídica 23-valente (Pn23) contra o pneumococo, e a anti-rábica. Outras Vacinas, tais como contra Varicela, Hepatite A, ainda não estão incluídas no calendário oficial de vacinação no Brasil, porém são disponibilizadas nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - CRIES (BRASIL, 2006; KEMPS, 2008).
A vacinação passou por diversas crises que muito influenciaram e ainda hoje influenciam na resistência e aceitabilidade em relação às vacinas. Muitas são as variáveis que fazem a população ter pensamentos diferentes em relação à importância da vacinação, sobretudo das crianças (RIBEIRO, 2009)
É de conhecimento geral das instituições de saúde pública e privada que patologias como varicela, sarampo, rubéola, caxumba, rotavírus, coqueluche, difteria, tétano acidental e neonatal, poliomielite, meningites bacterianas sorotipos A e C, tuberculose, influenza humana, pneumonias, hepatites A e B, são facilmente disseminadas em ambiente hospitalar, mas, são imunopreveníveis (TEMPORÃO, 2003)
De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil (2001), o Cartão de Vacinação é um documento de comprovação de imunidade e deve ser mantido juntamente aos documentos de identificação pessoal. É importante que seja apresentado nos atendimentos médicos de rotina, durante eventuais hospitalizações e transcrições para o documento de assistência ao usuário (prontuários). É fundamental que estas informações estejam disponíveis  em casos de acidentes e vigilância epidemiológica das Doenças de Notificação Compulsória (DNC).
Como define a Lei Orgânica da Saúde no Brasil 8.080/90, a Vigilância Epidemiológica é o conjunto de atividades desenvolvidas para obtenção de informações a qualquer momento, sobre o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com a finalidade de recomendar oportunamente, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças  (BRASIL, 1990)
Nas últimas décadas, houve alteração no perfil da morbi-mortalidade da população através da redução das doenças infectocontagiosas e aumento das doenças crônicas e degenerativas. Entretanto, permanece a necessidade de ações para identificação e controle das doenças infecciosas (RIBEIRO, 2008)
O hospital é uma das importantes fontes de detecção das Doenças de Notificação Compulsória (DNC) e outras doenças infecciosas, inclusive as evitáveis por vacinas. Para incrementar a detecção das DNC fortalecendo as ações de vigilância epidemiológica nos hospitais, o Ministério da Saúde através da Portaria nº 2.254/GM/MS de 05/08/2010, institui o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, cuja implantação está regulamentada pela Portaria 1, de 17/01/2005-SVS. (BRASIL, 2010; BRASIL, 2005)
Os serviços de saúde, em particular os hospitais, são locais onde há grande exposição aos agentes infecciosos por serem locais de aglomeração de portadores de doenças infecto contagiosas (BRASIL, 2005). Portanto, ações de prevenção e controle da disseminação das doenças imunopreveníveis nestes locais são imprescindíveis. Desta forma, o registro adequado de todas as informações referentes às DNC deve constar nos prontuários dos pacientes com a finalidade de recomendar medidas de prevenção e controle, bem como fornecer dados para o planejamento de ações futuras de vigilância epidemiológica visando sempre um melhor atendimento à população. Esta pesquisa foi desenvolvida devido à relevante contribuição que os imunobiológicos fornecem para a vigilância e controle das DNC’s. Neste trabalho, avaliou-se a existência do registro e a qualidade das informações referentes ao Histórico Vacinal em prontuários dos pacientes assistidos no Centro de Terapia Intensiva Pediátrico do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais em Belo Horizonte/MG, posterior a data da aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG.

Material e Métodos

Selecionou-se a unidade de assistência do Centro de Tratamento Intensivo CTI Pediátrico, setor em que os pacientes possuem maior vulnerabilidade imunológica, e estarem dentro da faixa etária prioritária de atuação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) No período da pesquisa o CTI Pediátrico do HC/UFMG possuía 10 (dez) leitos; A equipe de trabalho era composta por Médicos, Médicos Residentes, Enfermeiros, que contavam com o apoio de especialidades clínicas da instituição de acordo com as necessidades dos pacientes. (SAME/HC UFMG, 2011) Os prontuários das crianças internadas no período de 01 de janeiro a 31 de maio de 2010 foram solicitados ao Serviço de Arquivamento Médico - SAME, a partir de uma listagem fornecida pelo CTI Pediátrico.
A coleta de dados da pesquisa foi realizada no período de 16/03/2011 a 10/11/2011 no Núcleo de Epidemiologia (NEPI) do Hospital das Clínicas/UFMG. Os dados coletados foram registrados em um formulário elaborado para esta finalidade (Anexo 1), por uma das pesquisadoras deste projeto, que realizou uma cuidadosa leitura dos prontuários. Foram coletadas as seguintes informações: Nº do Prontuário; Iniciais do nome; Sexo; Data de Nascimento; Data de Admissão no CTI; Data da Alta no CTI, Patologia de Internação; Presença ou Ausência de Registro do Histórico Vacinal no Prontuário. As etapas para o processo de desenvolvimento da pesquisa deste projeto basearam-se no cronograma proposto.
Esta pesquisa foi previamente aprovada pela Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão DEPE/HC-UFMG processo nº 164/10, bem como pelo Comitê de Ética e Pesquisa COEP da UFMG, através do parecer nº ETIC 0523.0.203.000-10.

 Resultados

Análise e interpretação das informações

Optou-se selecionar para este estudo o período de 01 de janeiro a 31 de maio de 2010, referente às internações das crianças no CTI Pediátrico do HC/UFMG, para não interferir na utilização dos prontuários durante a assistência aos pacientes no período da coleta de dados (16/03/2011 a 10/11/2011). No período da pesquisa ocorreram 133 internações no CTI Pediátrico. Estas internações são referentes a 113 pacientes assistidos nesta unidade, ou seja, houve reinternação para 20 pacientes. A idade dos pacientes avaliados variou entre zero a 17 anos. A média de idade dos pacientes foi de 6 anos (+/- 4,8 anos); 58% eram do sexo masculino e 42% do sexo feminino. Do total de 133 internações ocorridas no CTI Pediátrico do HC/UFMG, 38% estavam relacionadas a procedimentos cirúrgicos (pós operatório imediato). As demais internações ocorreram devido a problemas respiratórios: pneumonias, broncopneumonia, bronquiolite, insuficiência respiratória aguda, suspeita de pertussis, asma, broncoespasmos, derrame pleural; pós quimioterapia por variedade de Câncer; pós transplante; entre outras.
Nas 133 internações avaliadas, verificou-se apenas 13 (9,8%) possuíam registros referentes ao estado vacinal destes pacientes. Tais registros foram realizados por médicos. As seguintes anotações representadas na Tabela 1.

Observou-se que os poucos prontuários que tinham registradas informações sobre o histórico vacinal, estas não eram padronizadas/qualificadas e muitas vezes incompletas, como: “Vacinação em dia”; “Vacinas em dia”, “Cartão de vacina atualizado”. Tais anotações não revelam o histórico Vacinal ou quais as vacinas foram aplicadas.
Esta carência de informações, não permite a vigilância e o controle adequado da imunização das doenças de notificação compulsória. Durante a coleta de dados verificou-se o sexo, a idade, a patologia da internação e o período de permanência do paciente no CTI pediátrico do HC/UFMG (Anexo 1), relacionados aos 13 registros nos prontuários referentes ao estado vacinal.
 As seguintes anotações estão representadas na Tabela 2

Discussão dos Resultados

No período do estudo 133 pacientes foram internados no CTI Pediátrico, entretanto 20 pacientes foram reinternados. Observou-se que apesar da existência de reinternações, não foi realizado o registro do histórico vacinal nos prontuários deste pacientes pelos profissionais. A média de idade dos pacientes (6 anos) verificada neste estudo revela a faixa etária priorizada pelo Programa Nacional de Imunização (PNI) para a realização do esquema básico de vacinação (BRASIL, 2001). Seria de grande valia que constasse em prontuários os registros do histórico vacinal dos pacientes com complicações respiratórias provocadas por microorganismos como as pneumonias, broncopneumonia, bronquiolite, suspeita de pertussis, devido ao fato de a vacinação prevenir e diminuir o reservatório dos susceptíveis (DE MORAES  et  al., 2003).
Das 133 internações avaliadas, os 9,8% dos registros referentes aos comentários sobre a vacinação destes pacientes, foram realizados através de encaminhamentos por médicos pneumologistas, e/ou médicos das inter consultas ocorridas no CTI.
A questão da ausência de registros do histórico vacinal nos prontuários durante a assistência no CTI Pediátrico talvez seja devido à crença que a vigilância para o controle da vacinação seja de responsabilidade apenas da atenção primária da assistência. Ou ainda, o nível de complexidade da assistência prestada na unidade do CTI pode ser outra forma de subestimar a importância do registro do estado vacinal nos prontuários. Porém, uma das finalidades da atenção primária com a cobertura vacinal está intimamente ligada às questões de acessibilidade, universalidade e integralidade da assistência, tão almejada pelo Ministério da Saúde através de um Sistema Único (BRASIL, 1990; BRASIL, 1996). Outra questão que preocupa aos profissionais responsáveis pelo controle e vigilância das DNCs é se o responsável pela criança assistida que informa o estado vacinal da mesma, está ciente de quais as vacinas que a criança foi imunizada, e se está imunizada com todas as vacinas indicadas para a faixa etária da criança (DE MORAES  et al).
A cobertura vacinal é essencial para o controle das DNCs  e a existência de registros sobre o histórico vacinal principalmente da faixa etária assistida no CTI Pediátrico é de grande importância. Diante do exposto, verifica-se que no processo de integração da assistência prestada pelos diferentes níveis dos serviços de saúde a viabilização do acesso às informações referentes ao cartão de vacina para os profissionais da atenção à saúde responsáveis pela vigilância hospitalar das DNCs é precária.

Conclusão

A pesquisa demonstrou que houve uma subnotificação do registro das informações do histórico vacinal nos prontuários do CTI Pediátrico do HC/UFMG no período do estudo. No Sistema de Saúde do Brasil, a cobertura vacinal é responsabilidade do nível básico de assistência. Entretanto, o acesso às informações referentes ao
Histórico Vacinal dos pacientes internados, é de fundamental importância para a vigilância epidemiológica hospitalar das DNCs. Para que as ações de saúde pública sejam efetivas consideramos que o registro adequado de todas as informações referentes às Doenças de Notificação Compulsória (DNC), nos prontuários dos pacientes, bem como, o acesso às informações contidas no cartão de vacina do paciente, independente do nível de complexidade da assistência à saúde prestada ao paciente, é de grande relevância. Portanto, propomos uma discussão com os setores envolvidos (NEPI, Pediatria, Comissão de Revisão de Prontuários, Gesqualis, etc) para viabilizar o registro com qualidade das informações sobre o Histórico Vacinal dos pacientes internados no CTI Pediátrico e enfermaria da pediatria nas demais unidades do HC/UFMG, estabelecendo-se assim, uma comunicação e integração entre os diversos níveis de atenção à saúde. Nesse sentido, propomos a implantação do Registro de Histórico Vacinal para os prontuários do CTI infantil e para a pediatria do Hospital das Clínicas, de acordo com o projeto apresentado.

Belo Horizonte, 2011.

SOARES.M.M.P

Referências
1. BRASIL, Decreto Nº 78231, de 12 de agosto de 1976. Regulamenta a Lei 6.259, de 30 de Outubro de 1975, que Dispõe Sobre a Organização das Ações de Vigilância Epidemiológica, Sobre o Programa Nacional de Imunizações, Estabelece Normas Relativas à Notificação Compulsória de Doenças, e da Outras Providencias. Brasília, 1976. Disponível em: http://wwwt.senado.gov.br/legbras/ Acesso em: 16/07/2010.
 2. __________, Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 20 set. 1990. Disponível em: http://wwwt.senado.gov.br/legbras/ Acesso em: 05/09/2010.
3. ________, Ministério da Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Retrospectiva das ações do programa nacional de imunizações - PNI. Brasília, 2001. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br Acesso em: 14/08/2010.
4. ________, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância e Epidemiologia, Programa Nacional de Imunizações. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries). 2006. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br Acesso em 14/08/2010.
5. _________, NOB-SUS. Norma operacional básica do sistema único de saúde – SUS. Diário Oficial da União de 6 de Novembro de 1996. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br Acesso em: 17/08/2010.
6. _________, Portaria 1, de 17/01/2005-SVS. Regulamenta a implantação do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em âmbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. DOU 16/02/2005: 39. Disponível em: http://wwwt.senado.gov.br/legbras/ Acesso em: 16/07/2010.
7. _________, Portaria GM/MS nº 2.254, de 5 de agosto de 2010, que Institui a Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, define as competências para a União, os Estados, o Distrito Federal, os Municípios, os critérios para a qualificação das unidades hospitalares de referência nacional e define também o escopo das atividades a serem desenvolvidas pelos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia. Brasília, DF. Disponível em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/1049372254.html Acesso em: 27/02/2012.
 8. _________, Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7º edição - Cad. 12 pg. 32– Meningites. Departamento de  Vigilância Epidemiológica, Brasília,  DF; 2009 Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br Acesso em 14/08/2010
9. DE MORAES, José Cássio et al. Qual é a cobertura vacinal real?. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília,  v. 12,  n. 3, set.  2003 .   Disponível em http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S167949742003000300005=iso. Acesso em  14/09/2011.
10. FEIJÓ, Ricardo B., CUNHA, Juarez, KREBS, Lenita S., Calendário Vacinal na Infância e Adolescência: Avaliando Diferentes Propostas. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, v. 82,  n. 3,  2006.   Disponível em: http://www.ccs.saude.gov.br/revolta/link_artigos.aspISSN00217557 Acesso em: 04/08/2010.
11. KEMPS, Brígida, et al., Norma Técnica do Programa de Imunização, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Centro de Vigilância Epidemiológica, São Paulo, 2008 Disponível em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/imuni08_ntprog.pdf Acesso em: 09/07/2010.
 12. RIBEIRO, M.C.S.; AGUIAR, Z.N.. Aspectos básicos dos imunobiológicos que compõem o calendário vacinal. In: DAVID, R.; ALEXANDRE, L.B.S.P.. Vacinas: Orientações Práticas. São Paulo: Martinari, 2008. Disponível em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/imuni08_ntprog.pdf  Acesso em: 09/05/2009.

 13. TEMPORÃO JG. O Programa Nacional de Imunizações (PNI): origens e desenvolvimento. Hist. Cienc. Saúde Manguinhos, 10 (Supl. 2), pp.601-617. Rio de Janeiro, 2003, disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/is_digital/is_0104/pdfs/IS24(1)017.pdf, Acesso em: 14/06/2010

HPV - VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica que 290 milhões de mulheres no mundo são portadoras do vírus HPV, sendo que, destas, 270 mil morrem por ano devido ao câncer do colo do útero. Neste ano, o Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) estimou o surgimento de 15 mil novos casos da doença no Brasil.

HPV É a sigla em inglês para Papilomavírus Humano. Os HPV são vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas. Existem mais de 100 tipos diferentes de HPV, sendo que cerca de 40 tipos podem infectar o trato ano-genital.

A infecção pelo HPV é muito frequente, mas transitória, regredido espontaneamente na maioria das vezes. No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um tipo viral oncogênico (com potencial para causar câncer), pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras, que se não forem identificadas e tratadas podem progredir para o câncer, principalmente no colo do útero, mas também na vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e boca.

Pelo menos 13 tipos de HPV são considerados oncogênicos, apresentando maior risco ou probabilidade de provocar infecções persistentes e estar associados a lesões precursoras. Dentre os HPV de alto risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de câncer do colo do útero.

Já os HPV 6 e 11, encontrados em 90% dos condilomas genitais e papilomas laríngeos, são considerados não oncogênicos.

O Câncer de Colo do Útero é um tumor que se desenvolve a partir de alterações no colo do útero, que se localiza no fundo da vagina. Essas alterações são chamadas de lesões precursoras, são totalmente curáveis na maioria das vezes e, se não tratadas, podem demorar muitos anos para se transformar em câncer.

As lesões precursoras ou o câncer em estágio inicial não apresentam sinais ou sintomas, mas conforme a doença avança podem aparecer sangramento vaginal, corrimento e dor, nem sempre nessa ordem. Nesses casos, a orientação é sempre procurar um posto de saúde para tirar as dúvidas, investigar os sinais ou sintomas e iniciar um tratamento, se for o caso.

Aproximadamente 291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos tipos 16, 18 ou ambos. Comparando-se esse dado com a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo do útero, conclui-se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença da infecção pelo HPV. Ou seja, a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer do colo do útero.

Fatores ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção pelo HPV e também a progressão para lesões precursoras ou câncer. Desta forma, o tabagismo, o início precoce da vida sexual, o número elevado de parceiros sexuais e de gestações, o uso de pílula anticoncepcional e a imunossupressão (causada por infecção por HIV ou uso de imunossupressores) são considerados fatores de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente.

Fazendo o exame preventivo (de Papanicolaou ou citopatológico), que pode detectar as lesões precursoras. Quando essas alterações que antecedem o câncer são identificadas e tratadas é possível prevenir a doença em 100% dos casos.

O exame deve ser feito　preferencialmente　pelas mulheres entre 25 e 64 anos, que têm ou já tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame passará a ser realizado a cada três anos.

Postos de coleta de exames preventivos ginecológicos do SUS estão disponíveis em todos os estados do País e os exames são gratuitos. Procure a Secretaria de Saúde de seu município para obter informações.

Manifestações Clínicas da infecção pelo HPV

 A maioria das infecções por HPV é assintomática ou inaparente e de caráter transitório, ou seja, regride espontaneamente. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas. Habitualmente as infecções pelo HPV se apresentam como lesões microscópicas ou não produzem lesões, o que chamamos de infecção latente. Quando não vemos lesões não é possível garantir que o HPV não está presente, mas apenas que não está produzindo doença.

Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolverá alguma forma de manifestação.

A infecção pode se manifestar de duas formas: clínica e subclínica.

As lesões clínicas se apresentam como verrugas ou lesões exofíticas, são tecnicamente denominadas condilomas acuminados e popularmente chamadas "crista de galo", "figueira" ou "cavalo de crista". Têm aspecto de couve-flor e tamanho variável. Nas mulheres podem aparecer no colo do útero, vagina, vulva, região pubiana, perineal, perianal e ânus. Em homens podem surgir no pênis (normalmente na glande), bolsa escrotal, região pubiana, perianal e ânus. Essas lesões também podem aparecer na boca e na garganta em ambos os sexos.

As infecções subclínicas (não visíveis ao olho nu) podem ser encontradas nos mesmos locais e não apresentam nenhum sintoma ou sinal. No colo do útero são chamadas de Lesões Intra-epiteliais de Baixo Grau/Neoplasia Intra-epitelial grau I (NIC I), que refletem apenas a presença do vírus, e de Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau/Neoplasia Intra-epitelial graus II ou III (NIC II ou III), que são as verdadeiras lesões precursoras do câncer do colo do útero.

O desenvolvimento de qualquer tipo de lesão clínica ou subclínica em outras regiões do corpo é raro.

 Formas de diagnóstico

A investigação diagnóstica da infecção latente pelo HPV, que ocorre na ausência de manifestações clínicas ou subclínicas, só pode atualmente ser realizada por meio de exames de biologia molecular, que mostram a presença do DNA do vírus. Entretanto, não é indicado procurar diagnosticar a presença do HPV, mas sim suas manifestações.

O diagnóstico das verrugas ano-genitais pode ser feito em homens e em mulheres por meio do exame clínico.

As lesões subclínicas podem ser diagnosticadas por meio de exames laboratoriais (citopatológico, histopatológico e de biologia molecular) ou do uso de instrumentos com poder de magnificação (lentes de aumento), após a aplicação de reagentes químicos para contraste (colposcopia, peniscopia, anuscopia).

Tratamento

Não há tratamento específico para eliminar o vírus.

O tratamento das lesões clínicas deve ser individualizado, dependendo da extensão, número e localização. Podem ser usados laser, eletrocauterização, ácido tricloroacético (ATA) e medicamentos que melhoram o sistema de defesa do organismo.

As lesões de baixo grau não oferecem maiores riscos, tendendo a desaparecer mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. A conduta recomendada é a repetição do exame preventivo em seis meses.

O tratamento apropriado das lesões precursoras é imprescindível para a redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. As diretrizes brasileiras recomendam, após confirmação colposcópica ou histológica, o tratamento excisional das Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia.

Só o médico, após a avaliação de cada caso, pode recomendar a conduta mais adequada.

Após passar por tratamento, a pessoa pode se reinfectar. A infecção por HPV pode não induzir imunidade natural e, além disso, pode ocorrer contato com outro tipo viral.

Médicos ginecologistas, urologistas ou proctologistas podem tratar pessoas com infecção por HPV. Outros especialistas podem ser indicados após análise individual de cada caso.

Transmissão

A transmissão do vírus se dá por contato direto com a pele ou mucosa　infectada.

A principal forma é pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim sendo, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal.

Também pode haver transmissão durante o parto.

Não está comprovada a possibilidade de contaminação por meio de objetos, do uso de vaso sanitário e piscina ou pelo compartilhamento de toalhas e roupas íntimas.

Os HPV são facilmente contraídos: Estudos no mundo comprovam que 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas. Essa percentagem pode ser ainda maior em homens. Estima-se que entre 25% e 50% da população feminina e 50% da população masculina mundial esteja infectada pelo HPV. Porém, a maioria das infecções é transitória, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, regredindo entre seis meses a dois anos após a exposição, principalmente entre as mulheres mais jovens.

Para haver o contágio com o HPV, a(o) parceira(o) sexual precisa apresentar manifestações da infecção?

Provavelmente a transmissão é facilitada quando as lesões clínicas estão presentes: foi demonstrado que 64% dos parceiros sexuais de indivíduos portadores de condilomas genitais desenvolveram lesões semelhantes. No entanto não é possível afirmar que não há chance de contaminação na ausência de lesões.

Após o contágio com HPV uma pessoa pode não manifestar a infecção, porém não se sabe por quanto tempo o HPV pode permanecer inaparente e quais são os fatores responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. As manifestações da infecção podem só ocorrer meses ou até anos depois do contato. Por esse motivo não é possível determinar se o contágio foi recente ou antigo.

O fato de ter mantido relação sexual com uma pessoa infectada pelo HPV não significa que obrigatoriamente ocorrerá transmissão da infecção, mas não sabemos qual é o risco por não conhecermos a contagiosidade do HPV. Apesar da ansiedade ocasionada pela possibilidade de contaminação, não é indicado procurar diagnosticar a presença do HPV. As pessoas expostas ao vírus devem ficar atentas para o surgimento de alguma lesão, mas não adianta procurar o médico no dia seguinte, pois isto pode levar semanas a meses para ocorrer. As mulheres devem obedecer à periodicidade de realização do exame preventivo (Papanicolaou).

HPV e gravidez: A ocorrência de infecção pelo HPV durante a gravidez não implica em má formação do feto.

O parto normal não é contra-indicado, pois, apesar de ser possível a contaminação do bebê, o desenvolvimento de lesões é muito raro. Pode também ocorrer contaminação antes do trabalho de parto e a opção pela cesariana não garante a prevenção da transmissão da infecção. A via de parto (normal ou cesariana) deverá ser determinada pelo médico após análise individual de cada caso.

Prevenção

Como homens e mulheres, independente na orientação sexual, podem se prevenir dos HPV?

Apesar de sempre recomendado, o uso de preservativo (camisinha) durante todo contato sexual, com ou sem penetração, não protege totalmente da infecção pelo HPV, pois não cobre todas as áreas passíveis de ser infectadas. Na presença de infecção na vulva, na região pubiana, perineal e perianal ou na bolsa escrotal, o HPV poderá ser transmitido apesar do uso do preservativo. A camisinha feminina, que cobre também a vulva, evita mais eficazmente o contágio se utilizada desde o início da relação sexual.

 Vacina contra o HPV:

Existem duas vacinas profiláticas contra HPV aprovadas e registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e que estão comercialmente disponíveis: a vacina quadrivalente, da empresa Merck Sharp & Dohme (nome comercial Gardasil), que confere proteção contra HPV 6, 11, 16 e 18; e a vacina bivalente, da empresa GlaxoSmithKline (nome comercial Cervarix), que confere proteção contra HPV 16 e 18.

As vacinas são preventivas, tendo como objetivo evitar a infecção pelos tipos de HPV nelas contidos.

A vacina quadrivalente está aprovada no Brasil para prevenção de lesões genitais pré-cancerosas de colo do útero, vulva e vagina e câncer do colo do útero em mulheres e verrugas genitais em mulheres e homens, relacionados ao HPV 6, 11, 16 e 18.

A vacina bivalente está aprovada para prevenção de lesões genitais pré-cancerosas do colo do útero e câncer do colo do útero em mulheres, relacionados ao HPV 16 e 18.

Nenhuma das vacinas é terapêutica, ou seja, não há eficácia contra infecções ou lesões já existentes.

De acordo com o registro na ANVISA, a vacina quadrivalente é indicada para mulheres e homens entre 9 e 26 anos de idade e vacina bivalente é indicada para mulheres entre 10 e 25 anos de idade. Novos estudos mostraram que as vacinas também são seguras para mulheres com mais de 26 anos e os fabricantes já iniciaram os procedimentos para que a ANVISA aprove seus produtos para faixas etárias mais avançadas. No momento as clínicas de vacinação ainda não estão autorizadas a aplicar as vacinas em faixas etárias superiores às estabelecidas pela ANVISA.

Ambas as vacinas possuem maior indicação para meninas que ainda não iniciaram a vida sexual, uma vez que apresentam maior eficácia na proteção de indivíduos não expostos aos tipos virais presentes nas vacinas. Países que adotam a vacinação em programas nacionais de imunização – PNI utilizam a faixa etária de 9 a 13 anos.

Após o início da atividade sexual a possibilidade de contato com o HPV aumenta progressivamente: 25% das adolescentes apresentam infecção pelo HPV durante o primeiro ano após iniciação sexual e três anos depois esse percentual sobe para 70%.

Não há, até o momento, evidência científica de benefício estatisticamente significativo em vacinar mulheres previamente expostas ao HPV. Isso quer dizer que algumas mulheres podem se beneficiar e outras não. Nesses casos a decisão sobre a vacinação deve ser individualizada, levando em conta as expectativas e a relação custo-benefício pessoal.

Não existe risco à saúde caso uma pessoa que já tenha tido contato com o HPV for vacinada.

Existe evidência científica de pequeno benefício em vacinar mulheres previamente tratadas, que poderiam apresentar menos recidivas. Também nesses casos a decisão sobre a vacinação deve ser individualizada.

A eficácia da vacina contra HPV foi comprovada em homens para prevenção de condilomas genitais e lesões precursoras de câncer no pênis e ânus.

Teoricamente, se os homens forem vacinados contra HPV, as mulheres estariam protegidas através de imunidade indireta ou de rebanho, pois o vírus é sexualmente transmissível. Entretanto, estudos que avaliaram a custo-efetividade das vacinas para a prevenção do câncer do colo do útero através de modelos matemáticos mostraram que um programa de vacinação de homens e mulheres não é custo-efetivo quando comparado com a vacinação exclusiva de mulheres.

A duração da eficácia foi comprovada até 8-9 anos, mas ainda existem lacunas de conhecimento relacionadas à duração da imunidade　em longo prazo　(por quanto tempo as três doses recomendadas protegem contra o contágio pelo HPV) e a necessidade de dose de reforço (aplicação de novas doses da vacina no futuro na população já vacinada).

As vacinas são seguras e bem toleradas. Os eventos adversos mais observados incluem dor, inchaço e vermelhidão no local da injeção e dor de cabeça de intensidade leve a moderada.

A vacina está contra-indicada para gestantes, indivíduos acometidos por doenças agudas e com hipersensibilidade aos componentes (princípios ativos ou excipientes) de imunobiológicos.

Há pouca informação disponível quanto à segurança e imunogenicidade em indivíduos imunocomprometidos.

Ambas são recomendadas em três doses, por via intramuscular. A vacina quadrivalente tem esquema vacinal 0, 2 e 6 meses e, caso seja necessário um esquema alternativo, a segunda dose pode ser administrada pelo menos um mês após a primeira dose e a terceira dose pelo menos quatro meses após a primeira dose.

A vacina bivalente tem esquema 0, 1 e 6 meses, podendo ter a segunda dose administrada entre um mês e dois meses e meio após a primeira dose e a terceira dose entre cinco e 12 meses após a primeira dose.

As meninas ou mulheres vacinadas NÃO podem dispensar a realização do exame preventivo É imprescindível manter a realização do exame preventivo, pois as vacinas protegem apenas contra dois tipos oncogênicos de HPV, responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Ou seja, 30% dos casos de câncer causados pelos outros tipos oncogênicos de HPV vão continuar ocorrendo se não for realizada a prevenção secundária.

A vacina contra o HPV está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS): Desde março deste ano, o Ministério da Saúde passou a ofertar no Sistema Único de Saúde (SUS) a vacina contra HPV para meninas de 11 a 13 anos. O vírus HPV é responsável por 70% dos casos de câncer do colo do útero - terceiro tumor mais frequente na população feminina e terceira causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.

As adolescentes foram então vacinadas com a primeira dose e em setembro, começaram a receber a segunda dose da vacina. Até início de dezembro quase 5 milhões de meninas na faixa etária indicada tomaram a primeira dose e cerca de 2,6 milhões foram vacinadas com a segunda, o que representa 97% e 53% do público-alvo, respectivamente. Em 2015, serão vacinadas as adolescentes de 9 a 11 anos e, a partir de 2016, serão vacinadas as meninas de 9 anos de idade.

Embora a vacina faça parte do Calendário Nacional de Imunização do SUS e estejam disponíveis durante todo o ano nos postos de vacinação, as adolescentes devem seguir o cronograma de intervalo entre uma dose e outra.

No dia 10 de março de 2014 começou a primeira campanha nacional de vacinação contra o vírus do HPV. E em menos de um mês 2,6 milhões de meninas de 11 a 13 anos foram vacinadas em todo território nacional. Isso representa 63% da meta do Ministério da Saúde, que é vacinar 80% do público-alvo da campanha, o equivalente a 4,1 milhões de garotas.

Fontes e Links Úteis:

INCA - Instituto Nacional de Câncer:http://www.inca.gov.br

Ministério da Saúde: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/

Blog da Saúde: http://www.blog.saude.gov.br/kh8xv2