PROJETO DE AVALIAÇÃO DO HISTÓRICO VACINAL EM PRONTUÁRIOS DE CRIANÇAS INTERNADAS NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFMG, BELO HORIZONTE/MG

PROJETO DE AVALIAÇÃO DO HISTÓRICO VACINAL EM PRONTUÁRIOS DE CRIANÇAS INTERNADAS NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFMG, BELO HORIZONTE/MG

RELATÓRIO DE PESQUISA
SOARES.M.M.P, Belo Horizonte, 2011

Introdução

A imunização é a técnica pela qual induzimos em organismos humanos ou animais a produção de anticorpos contra determinados antígenos, de forma natural, pela própria doença, ou artificial, quando se faz pela utilização das vacinas (FEIJÓ, 2006).
Os imunobiológicos são uma das medidas mais efetivas na prevenção de doenças dentre os grandes avanços realizados pela tecnologia médica nas últimas décadas (BRASIL, 2001)
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) foi criado em 1973, por determinação do Ministério da Saúde, resultante de um somatório de fatores, de âmbito nacional e internacional que convergiam para estimular e expandir a utilização de agentes imunizantes no país. O PNI passou a coordenar as atividades de imunização desenvolvidas rotineiramente na rede de serviços de saúde, com a finalidade de reforçar as ações de vacinação para evitar a descontinuidade e baixa cobertura vacinal (BRASIL, 1976; TEMPORÃO, 2003).
As orientações preconizadas pelo Ministério de Saúde do Brasil através do PNI consistem em diminuir a morbimortalidade causada pelas doenças imunopreveníveis. Estas orientações foram baseadas em estudos do comportamento epidemiológico das doenças, em conhecimentos técnico-científicos e em informações a respeito da experiência dos serviços de saúde (TEMPORÃO, 2003).
O Programa Nacional de Imunizações tem como objetivo, em primeira instância, ampliar a cobertura vacinal de forma homogênea, para que a população possa ser provida de adequada proteção imunológica. A meta operacional básica é a vacinação de 100% das crianças menores de um ano, com todas as vacinas preconizadas pelo Esquema de vacinação (BRASIL, 2001; TEMPORÃO, 2003).
O Ministério da Saúde mantém o PNI, através do calendário oficial de vacinação incluindo as seguintes vacinas: BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), VORH (Vacina Oral de Rotavírus Humano), VHB (Hepatite Vírus B), Tetravalente DTP + Hib (Difteria, Tétano, Coqueluche (Pertussis) e Haemophilus influenzae tipo B), Tríplice bacteriana DTP (Difteria, Tétano, Coqueluche), dupla do tipo adulto dT (Difteria e Tétano), VOP (Vacina Oral contra Pólio), Tríplice viral SRC (Sarampo, Rubéola, Caxumba), FA (Febre Amarela urbana), Vacina Contra gripe ou Influenza, Pneumocócica (Streptococcus pneumoniae) e Antimeningocócica C conjugada (McC). (BRASIL, 2009)
Em determinadas situações epidemiológicas, estarão indicadas as vacinas contra cólera, febre tifóide, anti-meningocócica A e C (Neisseria meningitidis), gripes pandêmicas (H1N1), Vacina conjugada pneumocócica 7 valente (Pnc7), polissacarídica 23-valente (Pn23) contra o pneumococo, e a anti-rábica. Outras Vacinas, tais como contra Varicela, Hepatite A, ainda não estão incluídas no calendário oficial de vacinação no Brasil, porém são disponibilizadas nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais - CRIES (BRASIL, 2006; KEMPS, 2008).
A vacinação passou por diversas crises que muito influenciaram e ainda hoje influenciam na resistência e aceitabilidade em relação às vacinas. Muitas são as variáveis que fazem a população ter pensamentos diferentes em relação à importância da vacinação, sobretudo das crianças (RIBEIRO, 2009)
É de conhecimento geral das instituições de saúde pública e privada que patologias como varicela, sarampo, rubéola, caxumba, rotavírus, coqueluche, difteria, tétano acidental e neonatal, poliomielite, meningites bacterianas sorotipos A e C, tuberculose, influenza humana, pneumonias, hepatites A e B, são facilmente disseminadas em ambiente hospitalar, mas, são imunopreveníveis (TEMPORÃO, 2003)
De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil (2001), o Cartão de Vacinação é um documento de comprovação de imunidade e deve ser mantido juntamente aos documentos de identificação pessoal. É importante que seja apresentado nos atendimentos médicos de rotina, durante eventuais hospitalizações e transcrições para o documento de assistência ao usuário (prontuários). É fundamental que estas informações estejam disponíveis  em casos de acidentes e vigilância epidemiológica das Doenças de Notificação Compulsória (DNC).
Como define a Lei Orgânica da Saúde no Brasil 8.080/90, a Vigilância Epidemiológica é o conjunto de atividades desenvolvidas para obtenção de informações a qualquer momento, sobre o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com a finalidade de recomendar oportunamente, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças  (BRASIL, 1990)
Nas últimas décadas, houve alteração no perfil da morbi-mortalidade da população através da redução das doenças infectocontagiosas e aumento das doenças crônicas e degenerativas. Entretanto, permanece a necessidade de ações para identificação e controle das doenças infecciosas (RIBEIRO, 2008)
O hospital é uma das importantes fontes de detecção das Doenças de Notificação Compulsória (DNC) e outras doenças infecciosas, inclusive as evitáveis por vacinas. Para incrementar a detecção das DNC fortalecendo as ações de vigilância epidemiológica nos hospitais, o Ministério da Saúde através da Portaria nº 2.254/GM/MS de 05/08/2010, institui o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, cuja implantação está regulamentada pela Portaria 1, de 17/01/2005-SVS. (BRASIL, 2010; BRASIL, 2005)
Os serviços de saúde, em particular os hospitais, são locais onde há grande exposição aos agentes infecciosos por serem locais de aglomeração de portadores de doenças infecto contagiosas (BRASIL, 2005). Portanto, ações de prevenção e controle da disseminação das doenças imunopreveníveis nestes locais são imprescindíveis. Desta forma, o registro adequado de todas as informações referentes às DNC deve constar nos prontuários dos pacientes com a finalidade de recomendar medidas de prevenção e controle, bem como fornecer dados para o planejamento de ações futuras de vigilância epidemiológica visando sempre um melhor atendimento à população. Esta pesquisa foi desenvolvida devido à relevante contribuição que os imunobiológicos fornecem para a vigilância e controle das DNC’s. Neste trabalho, avaliou-se a existência do registro e a qualidade das informações referentes ao Histórico Vacinal em prontuários dos pacientes assistidos no Centro de Terapia Intensiva Pediátrico do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais em Belo Horizonte/MG, posterior a data da aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG.

Material e Métodos

Selecionou-se a unidade de assistência do Centro de Tratamento Intensivo CTI Pediátrico, setor em que os pacientes possuem maior vulnerabilidade imunológica, e estarem dentro da faixa etária prioritária de atuação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) No período da pesquisa o CTI Pediátrico do HC/UFMG possuía 10 (dez) leitos; A equipe de trabalho era composta por Médicos, Médicos Residentes, Enfermeiros, que contavam com o apoio de especialidades clínicas da instituição de acordo com as necessidades dos pacientes. (SAME/HC UFMG, 2011) Os prontuários das crianças internadas no período de 01 de janeiro a 31 de maio de 2010 foram solicitados ao Serviço de Arquivamento Médico - SAME, a partir de uma listagem fornecida pelo CTI Pediátrico.
A coleta de dados da pesquisa foi realizada no período de 16/03/2011 a 10/11/2011 no Núcleo de Epidemiologia (NEPI) do Hospital das Clínicas/UFMG. Os dados coletados foram registrados em um formulário elaborado para esta finalidade (Anexo 1), por uma das pesquisadoras deste projeto, que realizou uma cuidadosa leitura dos prontuários. Foram coletadas as seguintes informações: Nº do Prontuário; Iniciais do nome; Sexo; Data de Nascimento; Data de Admissão no CTI; Data da Alta no CTI, Patologia de Internação; Presença ou Ausência de Registro do Histórico Vacinal no Prontuário. As etapas para o processo de desenvolvimento da pesquisa deste projeto basearam-se no cronograma proposto.
Esta pesquisa foi previamente aprovada pela Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão DEPE/HC-UFMG processo nº 164/10, bem como pelo Comitê de Ética e Pesquisa COEP da UFMG, através do parecer nº ETIC 0523.0.203.000-10.

 Resultados

Análise e interpretação das informações

Optou-se selecionar para este estudo o período de 01 de janeiro a 31 de maio de 2010, referente às internações das crianças no CTI Pediátrico do HC/UFMG, para não interferir na utilização dos prontuários durante a assistência aos pacientes no período da coleta de dados (16/03/2011 a 10/11/2011). No período da pesquisa ocorreram 133 internações no CTI Pediátrico. Estas internações são referentes a 113 pacientes assistidos nesta unidade, ou seja, houve reinternação para 20 pacientes. A idade dos pacientes avaliados variou entre zero a 17 anos. A média de idade dos pacientes foi de 6 anos (+/- 4,8 anos); 58% eram do sexo masculino e 42% do sexo feminino. Do total de 133 internações ocorridas no CTI Pediátrico do HC/UFMG, 38% estavam relacionadas a procedimentos cirúrgicos (pós operatório imediato). As demais internações ocorreram devido a problemas respiratórios: pneumonias, broncopneumonia, bronquiolite, insuficiência respiratória aguda, suspeita de pertussis, asma, broncoespasmos, derrame pleural; pós quimioterapia por variedade de Câncer; pós transplante; entre outras.
Nas 133 internações avaliadas, verificou-se apenas 13 (9,8%) possuíam registros referentes ao estado vacinal destes pacientes. Tais registros foram realizados por médicos. As seguintes anotações representadas na Tabela 1.

Observou-se que os poucos prontuários que tinham registradas informações sobre o histórico vacinal, estas não eram padronizadas/qualificadas e muitas vezes incompletas, como: “Vacinação em dia”; “Vacinas em dia”, “Cartão de vacina atualizado”. Tais anotações não revelam o histórico Vacinal ou quais as vacinas foram aplicadas.
Esta carência de informações, não permite a vigilância e o controle adequado da imunização das doenças de notificação compulsória. Durante a coleta de dados verificou-se o sexo, a idade, a patologia da internação e o período de permanência do paciente no CTI pediátrico do HC/UFMG (Anexo 1), relacionados aos 13 registros nos prontuários referentes ao estado vacinal.
 As seguintes anotações estão representadas na Tabela 2

Discussão dos Resultados

No período do estudo 133 pacientes foram internados no CTI Pediátrico, entretanto 20 pacientes foram reinternados. Observou-se que apesar da existência de reinternações, não foi realizado o registro do histórico vacinal nos prontuários deste pacientes pelos profissionais. A média de idade dos pacientes (6 anos) verificada neste estudo revela a faixa etária priorizada pelo Programa Nacional de Imunização (PNI) para a realização do esquema básico de vacinação (BRASIL, 2001). Seria de grande valia que constasse em prontuários os registros do histórico vacinal dos pacientes com complicações respiratórias provocadas por microorganismos como as pneumonias, broncopneumonia, bronquiolite, suspeita de pertussis, devido ao fato de a vacinação prevenir e diminuir o reservatório dos susceptíveis (DE MORAES  et  al., 2003).
Das 133 internações avaliadas, os 9,8% dos registros referentes aos comentários sobre a vacinação destes pacientes, foram realizados através de encaminhamentos por médicos pneumologistas, e/ou médicos das inter consultas ocorridas no CTI.
A questão da ausência de registros do histórico vacinal nos prontuários durante a assistência no CTI Pediátrico talvez seja devido à crença que a vigilância para o controle da vacinação seja de responsabilidade apenas da atenção primária da assistência. Ou ainda, o nível de complexidade da assistência prestada na unidade do CTI pode ser outra forma de subestimar a importância do registro do estado vacinal nos prontuários. Porém, uma das finalidades da atenção primária com a cobertura vacinal está intimamente ligada às questões de acessibilidade, universalidade e integralidade da assistência, tão almejada pelo Ministério da Saúde através de um Sistema Único (BRASIL, 1990; BRASIL, 1996). Outra questão que preocupa aos profissionais responsáveis pelo controle e vigilância das DNCs é se o responsável pela criança assistida que informa o estado vacinal da mesma, está ciente de quais as vacinas que a criança foi imunizada, e se está imunizada com todas as vacinas indicadas para a faixa etária da criança (DE MORAES  et al).
A cobertura vacinal é essencial para o controle das DNCs  e a existência de registros sobre o histórico vacinal principalmente da faixa etária assistida no CTI Pediátrico é de grande importância. Diante do exposto, verifica-se que no processo de integração da assistência prestada pelos diferentes níveis dos serviços de saúde a viabilização do acesso às informações referentes ao cartão de vacina para os profissionais da atenção à saúde responsáveis pela vigilância hospitalar das DNCs é precária.

Conclusão

A pesquisa demonstrou que houve uma subnotificação do registro das informações do histórico vacinal nos prontuários do CTI Pediátrico do HC/UFMG no período do estudo. No Sistema de Saúde do Brasil, a cobertura vacinal é responsabilidade do nível básico de assistência. Entretanto, o acesso às informações referentes ao
Histórico Vacinal dos pacientes internados, é de fundamental importância para a vigilância epidemiológica hospitalar das DNCs. Para que as ações de saúde pública sejam efetivas consideramos que o registro adequado de todas as informações referentes às Doenças de Notificação Compulsória (DNC), nos prontuários dos pacientes, bem como, o acesso às informações contidas no cartão de vacina do paciente, independente do nível de complexidade da assistência à saúde prestada ao paciente, é de grande relevância. Portanto, propomos uma discussão com os setores envolvidos (NEPI, Pediatria, Comissão de Revisão de Prontuários, Gesqualis, etc) para viabilizar o registro com qualidade das informações sobre o Histórico Vacinal dos pacientes internados no CTI Pediátrico e enfermaria da pediatria nas demais unidades do HC/UFMG, estabelecendo-se assim, uma comunicação e integração entre os diversos níveis de atenção à saúde. Nesse sentido, propomos a implantação do Registro de Histórico Vacinal para os prontuários do CTI infantil e para a pediatria do Hospital das Clínicas, de acordo com o projeto apresentado.

Belo Horizonte, 2011.

SOARES.M.M.P

Referências
1. BRASIL, Decreto Nº 78231, de 12 de agosto de 1976. Regulamenta a Lei 6.259, de 30 de Outubro de 1975, que Dispõe Sobre a Organização das Ações de Vigilância Epidemiológica, Sobre o Programa Nacional de Imunizações, Estabelece Normas Relativas à Notificação Compulsória de Doenças, e da Outras Providencias. Brasília, 1976. Disponível em: http://wwwt.senado.gov.br/legbras/ Acesso em: 16/07/2010.
 2. __________, Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 20 set. 1990. Disponível em: http://wwwt.senado.gov.br/legbras/ Acesso em: 05/09/2010.
3. ________, Ministério da Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Retrospectiva das ações do programa nacional de imunizações - PNI. Brasília, 2001. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br Acesso em: 14/08/2010.
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6. _________, Portaria 1, de 17/01/2005-SVS. Regulamenta a implantação do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em âmbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. DOU 16/02/2005: 39. Disponível em: http://wwwt.senado.gov.br/legbras/ Acesso em: 16/07/2010.
7. _________, Portaria GM/MS nº 2.254, de 5 de agosto de 2010, que Institui a Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, define as competências para a União, os Estados, o Distrito Federal, os Municípios, os critérios para a qualificação das unidades hospitalares de referência nacional e define também o escopo das atividades a serem desenvolvidas pelos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia. Brasília, DF. Disponível em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/1049372254.html Acesso em: 27/02/2012.
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 13. TEMPORÃO JG. O Programa Nacional de Imunizações (PNI): origens e desenvolvimento. Hist. Cienc. Saúde Manguinhos, 10 (Supl. 2), pp.601-617. Rio de Janeiro, 2003, disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/is_digital/is_0104/pdfs/IS24(1)017.pdf, Acesso em: 14/06/2010