sábado, 23 de junho de 2012

VACINA ROTAVÍRUS E A INTUSSUSCEPÇÃO

VACINA ROTAVÍRUS E  A INTUSSUSCEPÇÃO
ROTAVIRUS VACCINE AND INTUSSUSCEPTION

SOARES, Márcia M. P.; PEREIRA, Juliana T.

Conhecer a existência de um problema e compreender sua dimensão torna-o identificável e previsível. Objetivou-se com esta pesquisa, identificar a relação entre a vacina Rotavírus e a Intussuscepção ou Invaginação Intestinal em crianças de dois meses a dois anos de idade, que confere risco de morbimortalidade. Trata-se de estudo de Revisão da Literatura em periódicos, indexados nas bases de dados virtuais LILACS, SCIELO, BIREME, PUB MED, bem como relatos oficiais do Ministério da Saúde do Brasil através da BVS, do Diseases Control and Prevention (CDC) e da Academia Americana de Pediatria (AAP). Foram encontrados 38 estudos situados entre o período de 1999 a 2009, realizada leitura minuciosa de títulos e resumos, desses foram incluídos 16 artigos relacionados. Concluiu-se que a imunização é essencial na prevenção de enfermidades infecciosas, e as vacinas são desenvolvidas para uso em crianças previamente saudáveis, dessa forma é essencial que sejam seguras. De acordo com o cenário apresentado, observa-se uma lacuna no conhecimento referente a esta reação adversa a vacina Rotavírus.

Descritores: Rotavírus; Infecções por Rotavírus; Vacinas contra Rotavírus; Intussuscepção.

Knowing the existence of a problem and understand its size makes it identifiable and predictable. The objective of this research, identifying the relationship between the rotavirus vaccine and intussusception from two months to two years, which confers risk of morbidity and mortality. This is a Literature Review in journals indexed in the Virtual Data LILACS, SciELO, BIREME, PUB MED, official reports of the Ministry of Health of Brazil by VHL, the Disease Control and Prevention (CDC) and American Academy of Pediatrics (AAP). Found 38 studies located between the period 1999 to 2009, held close reading of titles and abstracts, these were included 16 related articles. It was concluded that immunization is essential in the prevention of infectious diseases, and vaccines are developed for use in previously healthy children, so it is essential to be secure. According to the scenario presented, there is a gap in knowledge regarding this adverse reaction to rotavirus vaccine.

Descriptors: Rotavirus, Rotavirus Infection; Rotavirus Vaccines; Intussusception.


Fonte: fiocruz.br

Introdução

            A descoberta das vacinas e sua popularização no mundo, com o objetivo de erradicar as doenças infecciosas ou mantê-las sob controle são avanços extraordinários na história da humanidade (1). Sistematizar as ações de vacinação, controlar e eliminar as doenças imunopreveníveis são alvos propostos pelo Programa Nacional de Imunização (PNI), implantado no Brasil em 1973, e consolidado nas últimas décadas (2, 3).
            Kemps, et al (4) conceitua vacina como uma “substância capaz de imunizar pessoas ou animais contra doenças potencialmente infecciosas causadas por bactérias ou vírus”. São culturas desses microrganismos que, mortos ou atenuados, perdem sua ação patogênica, mas conservam a propriedade de induzir o organismo a produzir anticorpos contra o agente agressor.
            O desenvolvimento de uma vacina objetiva o maior grau possível de proteção (eficácia) com o menor número possível de eventos adversos (inocuidade). “Este processo pode levar cerca de dez anos, para cumprir as Fases recomendadas pela Organização Mundial de Saúde” (5, 6).     
            De acordo com Oliveira (5), as etapas dos ensaios pré-clínicos têm objetivos relativos à segurança e atividades biológicas das vacinas. Na Fase I, determinam-se a segurança e a dose necessária da vacina; Fase II avalia a efetividade e efeitos secundários relativos à administração da vacina, e envolve algumas centenas de pessoas do grupo que deve ser vacinado; Fase III é realizada em três anos, verifica-se a efetividade e monitoram-se as reações adversas. Após dois anos desta fase, é autorizado pelas autoridades nacionais de saúde pública, o registro da Vacina. Mesmo após o registro sua fabricação e distribuição em larga escala, mantém-se um sistema de vigilância de eventos adversos, e realizam-se os estudos de Fase IV, que investigam a ocorrência de eventos adversos raros.
             A prática de vacinação sempre foi assumida como uma medida de Saúde Coletiva que oferece proteção específica à população, contra determinadas doenças transmissíveis, por exemplo, as infecções entéricas. Os agentes etiológicos mais comumente associados às diarréias agudas em crianças, são de natureza viral, bacteriana ou parasitária (7, 8).
            Diarréia aguda é definida como eliminação súbita de fezes de conteúdo líquido acima do habitual, associada em geral a um número de evacuações (9). No período de 1996 a 2003 foram notificados no Brasil, 613.533 óbitos em menores de 5 anos, dos quais 33.533 (5,5%) foram por doença diarréica aguda (10).
            Linhares (11) evidenciou que nos países desenvolvidos e em desenvolvimento “as doenças diarréicas agudas são um importante problema de saúde pública”. Convém assinalar que as investigações clínico-epidemiológicas sustentam que a maior gravidade das gastrenterites entre crianças está associada ao Rotavírus (33%) (9). De acordo com Bricks e Aligieri (2005), estudos realizados na América Latina traduzem resultados de “170 mil hospitalizações e 2 milhões de consultas médicas anuais pelo Rotavírus, em crianças”.
            O termo Rotavírus é derivado do latin “rota” = roda, sugerido com base na morfologia redonda do vírus (microscópio eletrônico), com cerca de 70 nm de diâmetro. É um vírus Acido Ribonucléico de fita dupla (RNAfd), pertence à família Reoviridae, do gênero rotavírus, constituído por diferentes grupos designados de A até G, são 11 sorotipos P e 10 sorotipos G em seu capisídio. Os Rotavírus do grupo A, sorotipos G1P[8], destacam-se como os de maiores implicações na epidemiologia das diarréias agudas infecciosas em humanos, com grande importância epidemiológica e causam mais de 95% das infecções gastrintestinais, e mantêm a infectividade por vários meses no meio ambiente (7, 12, 13, 15).           
            A história natural das infecções e a relevância epidemiológica pelo Rotavírus foram evidenciadas pela primeira vez em 1973, por Bishop, na Austrália, em biópsia do duodeno de crianças com diarréia aguda (5, 7).
            No Brasil, no ano de 1976, Doutor Alexandre Linhares, no Instituto Evandro Chagas, em Belém no Estado do Pará, identificou o Rotavírus através de pesquisas conduzidas por um estudo piloto a partir da microscopia eletrônica nas fezes de crianças com quadros diarréicos agudos (11, 13, 14).
            As infecções pelo Rotavírus possuem uma fisiopatologia questionável e é motivo de múltiplas discussões no cenário clínico, o principal sítio de replicação viral encontra-se nas células epiteliais maduras que revestem as microvilosidades do intestino delgado, em particular o jejuno, com a hipertrofia das criptas e achatamento das vilosidades. A extensa lesão no epitélio desencadeia fenômenos de má-absorção de lactose, trazendo, como conseqüência o aumento da osmolaridade intestinal e perdas líquidas (diarréia) (1, 5, 16, 17, 9, 18)
            A transmissão é através da via fecal/oral (alta excreção nas fezes: um trilhão de partículas virais/ml de fezes), água, alimentos e objetos contaminados ou secreções respiratórias. O período de incubação é curto e varia de 24 a 48 horas. A carga viral necessária para infectar o homem é de apenas dez partículas (1, 5, 12, 19).
            Em geral, o quadro clínico clássico da infecção pelo Rotavírus, se caracteriza pelo início abrupto de vômitos (80% a 90%), febre alta > 38ºC (30% a 50%), persistindo por dois a três dias, sobrevindo diarréia grave, aquosa com aspecto gorduroso, muco e sangue (25% a 30%), com caráter explosivo, em número diário de evacuações líquidas iguais ou superiores a seis vezes, com duração média de três a oito dias. O tratamento baseia-se na terapia de rehidratação por via oral ou endovenosa nos casos graves de desidratação (1, 11, 12, 20, 7).
            No mês de agosto de 1998, foi aprovada e licenciada nos Estados Unidos pela Food and Drug Administration FDA (órgão americano que regula medicamentos) a primeira vacina para uso em humano, vacina oral atenuada, tetravalente contra o Rotavírus, com o nome comercial Rotashield® (RRV-TV), origem macaco rhesus e humano. Porém, essa vacina causou uma forma letal de obstrução intestinal às crianças vacinadas (21, 23, 24, 25, 8, 6).
            Em 22 de outubro de 1999 o Center for Diseases Control and Prevention (CDC), e o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) suspenderam essa vacina nos países dos Estados Unidos, devido à forte associação à “Intussuscepção ou Invaginação Intestinal” (um tipo de bloqueio intestinal de risco para a vida, com isquemia e edema onde um segmento da alça do intestino delgado ivagina-se para o intestino grosso) (6, 7, 11, 12, 13, 15, 22, 23, 24, 28, 29, 34, 37).
            Com base no grande ônus da doença, tendo em vista a experiência anterior com a vacina contra o Rotavírus, no ano 2000 foram realizados estudos para uma nova vacina em diversos centros clínicos na Europa, América do Norte, América Latina (Brasil, México e Venezuela), Ásia e África. A vacina denominada Vacina Oral de Rotavírus Humano (VORH) foi licenciada no mercado internacional a partir de julho de 2004.  A Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) licenciou no Brasil em julho de 2005, com o nome comercial de Rotarix® (8, 13, 25, 28, 29).
            Atualmente, conforme informações da Academia Americana de Pediatria (29) as duas vacinas que circulam no mundo contra o Rotavírus são:
- Rotateq® (G1-G4 e P1 [8]), desenvolvida pelo laboratório Merck nos Estados Unidos, é uma vacina pentavalente, reunindo cepas de origens bovinas e humanas, geneticamente reestruturadas, administradas via oral, no esquema de três doses aos dois, quatro e seis meses de idade. Licenciada nos EUA;
- Rotarix® (cepa RIX4414), desenvolvida pelo laboratório Glaxo Smith Kline Biologicals (GSK), Bélgica, é composta por vírus vivos isolados de humanos e atenuada para manter a capacidade imunogênica, é uma vacina monovalente, ou seja, possui apenas um sorotipo em sua composição, o G1[P8] de Rotavírus, (G=glicoproteína, P=protease), que apresentou resultados promissores nos estudos de eficácia realizados nos EUA, Finlândia, América Latina e Cingapura, principalmente em casos de diarréia grave. Administrada exclusivamente pó via oral, no esquema de duas doses aos dois e quatro meses de idade, com intervalo mínimo de quatro semanas. Licenciada no México, Brasil e República Dominicana e EUA.
            Entretanto, alguns pontos referentes à eficácia destas vacinas ainda não estão suficientemente estudados e, portanto, merecem reflexão (31, 32)
            A Vacina Oral de Rotavírus Humano (VORH) marca Rotarix®, faz parte do Calendário Nacional de Vacinação do PNI, em todos os postos de vacinação do Brasil desde março de 2006 (1, 3, 13, 14, 31, 32, 33).
            As reações adversas das vacinas contra o Rotavírus apresentadas através dos estudos de segurança, foram evidenciadas por irritabilidade (70-75%), tosse/coriza (60-65%), febre (55-65%), perda de apetite (30%), vômito (10-20%), diarréia (5-10%), reações alérgicas sistêmicas graves (até duas horas da administração da vacina), presença de sangue nas fezes (até quarenta e dois dias da vacinação) e abdome agudo obstrutivo “Intussuscepção ou invaginação intestinal” após a primeira dose (três a quatorze dias da aplicação) (8, 13, 15, 30, 34).
            Dentro das possibilidades atuais, ocorrem deficiências nas rotinas dos serviços de atenção à criança acerca da busca ativa e controle das reações adversas após aplicação da vacina Rotavírus. O Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos das Vacinas do Ministério da Saúde, criado em 1992, preconiza a notificação e investigação desses casos, em busca de utilizá-las como instrumento de qualidade nos programas de imunização (1, 13, 20, 35).
            De acordo com a Academia Americana de Pediatria AAP (22), estudos realizados apontam a Intussuscepção como risco de morte ou morbidade para a faixa etária que recebe a vacina contra o Rotavírus, com necessidade de remover parte do intestino que está causando o bloqueio intestinal.
            A “tríade clássica” da Intussuscepção é a dor abdominal em cólica, fezes em "geléia-de-morango" ou hematoquezia, e uma massa abdominal palpável “tipo chouriço”. À medida que o intestino invagina-se para a luz distal, a compressão provoca graus variáveis de oclusão venosa e comprometimento arterial causado pelo edema parietal intestinal. A isquemia intestinal resulta em perda da integridade da mucosa, com conseqüente necrose isquêmica, infarto intestinal e perfuração que leva a peritonite, evoluindo para sepse e choque séptico (12, 13, 23, 24, 27, 31).
Nesse contexto, acredita-se que a imunização é essencial na prevenção de enfermidades infecciosas, porém observa-se uma lacuna no conhecimento referente à reação adversa de Intussuscepção ou invaginação intestinal que permeiam a vacina Rotavírus. Assim, propõe-se um estudo que tem por objetivo identificar a relação entre a vacina Rotavírus e a Intussuscepção em crianças de dois meses a dois anos de idade.

Metodologia

            Trata-se de um estudo de Revisão Bibliográfica que segundo Souza (36), consiste em relacionar e unir conhecimentos, através de dados qualitativos da literatura científica com a finalidade de elaborar um embasamento teórico e identificar as lacunas existentes sobre o tema apresentado.
            O objeto deste estudo foi constituído através de uma revisão sistemática com abordagem qualitativa em artigos de periódicos, monografias, manuais e protocolos, sobre a relação entre a vacina contra o Rotavírus e a Intussuscepção, publicados e indexados nas bases de dados virtuais consideradas pelos centros internacionais da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Librany On line (SCIELO), Publicações Médicas (PUB MED), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), bem como aos relatos oficiais do Ministério da Saúde do Brasil, através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), do Diseases Control and Prevention (CDC) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).
            Para esse estudo, foi realizada busca das publicações por meio dos seguintes descritores: Rotavírus, Infecções por Rotavírus, Vacinas contra Rotavírus, Intussuscepção e similar em inglês e espanhol indexados nas bases de dados.
            Foram selecionadas as publicações dos últimos dez anos, no período compreendido entre novembro de 1999 a novembro de 2009, nos idiomas português, inglês e espanhol, dentro da temática relação entre a Intussuscepção que confere risco de morte ou morbidade com necessidade de remoção de parte do intestino e a vacina contra o Rotavírus.
            Foram encontrados 38 estudos, realizada leitura minuciosa de títulos e resumos com a finalidade de selecionar os estudos a serem incluídos na pesquisa. Desses foram incluídos a amostra de 16 estudos, sendo 2 monografias e 14 artigos publicados sendo 5 periódicos Internacionais  e 9 nacionais.

Resultados e Discussão

Observa-se que 42% dos autores consultados afirmaram a relação entre a Invaginação Intestinal e a vacina contra o Rotavírus, Rotashield®, de origem macaco rhesus-humana, licenciada pela FDA norte-americana, para vacinação de lactentes nos Estados Unidos, no período de 01 de setembro de 1998 a 7 de julho de 1999.
            Com o objetivo de relacionar a intensidade dos registros da intussuscepção com quadros de maior gravidade, Trudy, et al. (23) revelam que das crianças que receberam a vacina Rotashield®, mais que o dobro desenvolveu a intussuscepção, em comparação com os casos clínicos confirmados em relatórios globais nos últimos sete anos antes da introdução da vacina nos Estados Unidos. Essa informação levou a temporária suspensão da vacinação contra o Rotavírus e ao início de um processo de inquérito-controle para avaliar a potencial associação entre a vacina e intussuscepção.
            Ao relacionar os diagnósticos de intussuscepção, o CDC e o ACIP (Comitê Consultivo de Práticas em Imunizações dos Estados Unidos) realizaram um inquérito em 19 estados (Califórnia, Geórgia, Illinois, Indiana, Maryland, Michigan, Minnesota, Missouri, Nebraska, Nova Jersey, Nova York, North Carolina, Ohio, Pensilvânia, Carolina do Sul, Tennessee, Texas, Virgínia e Wisconsin) onde, de acordo com o fabricante, 80% da vacina Rotashield® foi distribuída, e confirmados os casos de intussuscepção, através de procedimento radiológico, na cirurgia ou na autópsia de crianças submetidas a esta vacina (23).
            A Academia Americana de Pediatria asseguram que em outubro de 1999, após cerca de 1,5 milhões de doses da vacina Rotashield®, serem aplicadas em crianças americanas, seu uso foi interrompido, uma vez que “15 casos de intussuscepção” alertavam para essa possível reação adversa. Após cerca de um mês, os dados tornaram-se mais expressivos e revelou-se “91 registros de intussuscepção”, associados à vacina, evidenciando uma relação causal, sendo então, determinada a suspensão definitiva do uso da Rotashield®, no território americano (11, 22, 23).
            Com a finalidade de relacionar a intussuscepção com a vacina Rotashield®, contra o Rotavírus e quadros de gravidade, após estudos dos resultados dos órgãos oficial americano, Trudy, et al. (23) ressaltam a analise em 429 crianças hospitalizadas com intussuscepção, que revelou-se risco mais expressivo do 3° ao 7° dias subseqüentes à administração da primeira dose da vacina em comparação a segunda dose. Estimou-se que 1 caso de intussuscepção atribuível à vacina Rotashield®, poderia ocorrer para cada 4.670 crianças vacinadas.
            De acordo com estudos de Bricks (12) e Glass (28), 81% dos casos de intussuscepção ocorreram após a primeira dose da vacina Rotashield®, nas crianças com idade acima de três meses.
            Costa e Bricks (12) também observaram a relação da vacina Rotashield®, com a gravidade da intussuscepção, relatando fortes evidências de que a associação não tenha sido casual. Antes do licenciamento da vacina, havia relatos de casos da intussuscepção em crianças vacinadas na fase III, em relação ao grupo placebo. Porém, a associação não era estatisticamente significativa para os estudos, e a vacina foi licenciada pela FDA em 1998, com orientação para vigilância desse evento adverso, em estudo na fase IV da segurança da vacina.
            Bricks (12) reforça ainda que, é muito difícil comprovar a associação causal entre eventos raros e vacinas, porém, a associação temporal entre a vacina Rotashield® e a ocorrência de intussuscepção é muito sugestiva de que esse evento adverso não ocorreu por acaso. Surgem dois fatores que sugerem a associação: A vacina Rotashield® esteve associada ao amplo espectro de manifestações gastrintestinais, como a presença de sangue nas fezes, diarréia, vômitos e dor abdominal; e aumento da espessura da parede do jejuno de crianças vacinadas e muitas apresentavam linfadenopatia, “que pode propiciar o surgimento da intussuscepção”.
            De acordo com a declaração do CDC, o maior objetivo da vacinação contra o Rotavírus é mimetizar a resposta imunológica à infecção natural, protegendo o vacinado contra a doença e suas conseqüências, como hospitalizações, morte e impacto socioeconômico (6, 35). Desta forma, Tate (37) através dos seus estudos com objetivos de avaliar as tendências de intussuscepção e as internações entre crianças nos Estados Unidos no período de 1993-2004, adverte que é crucial o acompanhamento demográfico da população durante a idade de vacinação, para a avaliação de risco de intussuscepção após a administração das vacinas Rotavírus utilizadas atualmente no mundo.
            Com o aumento das notificações de casos de intussuscepção em crianças vacinadas contra o Rotavírus com a vacina Rotashield®, culminando com a suspensão da vacina, geram-se grandes discussões no cenário científico sobre os riscos e benefícios da vacinação. Linhares, (11), Bricks (12) e Vranjac (13) advertem a necessidade de avaliar o impacto das doenças causadas por Rotavírus nas diferentes regiões do mundo e a verdadeira relação entre a vacina e a intussuscepção.
            Trudy, et al (23) e Martins (35) acreditam que a decisão da saúde pública americana inviabilizou o uso dessa vacina em países pobres, onde o risco de adoecer e morrer devido à infecção por Rotavírus é muito maior do que o risco da “Invaginação Intestinal” provocado pela vacina. “O que é um exemplo de que no campo das vacinações, as considerações estatísticas e a avaliação de risco/ benefício nem sempre preponderam”.
            Para Linhares (11) e Aligieri (7), o excepcional registro de intussuscepção entre as crianças vacinadas com a Rotashield® nos Estados Unidos ocasionou difícil dilema ético quanto ao futuro uso de vacinas contra Rotavírus nos países em desenvolvimento. Os autores acrescentam uma reflexão e ilustra que nos Estados Unidos apenas “20-40 crianças morrem ao ano, de diarréia por Rotavírus. Em contrapartida, em Bangladesh são 15.000 a 30.000 mortes no mesmo intervalo de tempo”.
            Ao concordar com a reflexão de Linhares (11) e Aligieri (7), após discussão em seus estudos, Trudy, et al. (23) e Araújo, et al. (34), esperam que prevaleça o consenso para o controle eficaz das gastrenterites por Rotavírus em crianças menores de dois anos de idade, asseguram que este controle está diretamente relacionado à administração de imunobiológico. Reforçam a idéia de que apesar do aumento significativo dos riscos de intussuscepção associados com a vacinação por Rotashield®, a taxa anual de hospitalização por esta razão, é inferior à taxa de internação imputáveis à gastrenterite por Rotavírus.
            Para compreender a ação das vacinas elaboradas contra o Rotavírus, Costa (16) e Glass (28) elucidam que o ponto de partida para abranger a imunidade contra os Rotavírus é esclarecer que tanto a infecção pelo vírus selvagem quanto aquela ocorrida pelo vírus vacinal induz uma resposta imune e protegem contra as formas graves da doença. Os vírus vivos da vacina Rotavírus devem se replicar e ser processados no intestino delgado da criança para induzir uma boa resposta imunológica e gerar a proteção vacinal. A replicação do vírus é altamente dependente da dose da vacina administrada e de fatores do hospedeiro que devem neutralizar o vírus, incluindo anticorpos maternos, amamentação e um bom estado de nutrição.
            Devido à gravidade das doenças causadas por Rotavírus, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, foram realizados estudos para outras vacinas, levando-se em conta riscos e benefícios frente à morbidade e mortalidade decorrente das infecções (12).
            Diante deste cenário, Costa (16) e Barcellos (15), advertem que as vacinas que substituírem a Rotashield® no mundo, terão uma difícil missão, após uma das mais turbulentas implantações vacinais das últimas décadas. Uma vacina segura e eficaz certamente terá um impacto altamente positivo na redução da morbi-mortalidade no campo das gastrenterites por Rotavírus em crianças no mundo.
            Bricks (12) e Glass (28) ressaltam que nos estudos de fase III, a primeira dose das vacinas Rotarix® e da Rotateq® foi administrada em crianças com menos de três meses de idade. Portanto, não há informações sobre a segurança dessas vacinas se a primeira dose for administrada em lactentes fora desta faixa etária.
            Estas vacinas não têm larga avaliação clínica (estudos de fase IV), deste modo, não é possível, no momento, avaliar seu completo perfil de segurança. Apesar de terem sido observadas diferenças na eficácia em reduzir hospitalizações e em prevenir formas graves de gastrenterite por Rotavírus cerca de 85% para a vacina Rotarix® e 98% para a Rotateq®, as vacinas não foram comparadas em uma mesma população (12, 28).
            A Academia Americana de Pediatria expressa que as vacinas Rotarix® e Rotateq® são bem toleradas, com uma baixa reatogenicidade. Considera que o risco de intussuscepção não foi superior aos testes placebo com as vacinas contra o Rotavírus. Porém, adverte que “mesmo com a ausência desta associação em grandes estudos pré-licenciamento, monitoramento dos parâmetros de vigilância rigorosos para a segurança da administração pós-vacina são necessários” (6, 29).
            Segundo os autores, Trudy, et al. (23), Bricks (12) e Cunha (24) à etiologia da intussuscepção até o momento não é determinada ou conhecida. Vários fatores têm sido implicados em sua etiologia, como anatômicos (desproporção de tamanho entre a válvula ileocecal e o íleo), neoplasias, e por razões infecciosas “hiperperistalse e hiperplasia nodular linfóide no íleo terminal com cerca de 17 a 49% secundárias a infecções virais”. Explicam a relação clinica da hiperplasia nodular linfóide intestinal e o aumento da espessura da parede intestinal, evidenciadas em crianças vacinadas contra o Rotavírus, submetidas à cirurgia de Intussuscepção.
            De acordo com os estudos de Bricks (12), Cunha (24) e Vaz (38), o paciente com Intussuscepção apresenta-se ao exame físico, irritado, com palidez cutânea e pele fria. “O quadro inicia-se com vômitos, reflexos pela dor, com a evolução, podem se tornar biliosos ou fecalóides devido ao quadro de obstrução intestinal”. O abdome apresenta-se relativamente flácido, com massa tumoral amolecida em formato tubular, móvel e palpável no quadrante superior direito. Várias localizações da intussuscepção são descritas na literatura, porém as mais freqüentes, em crianças, situam nas regiões “ileocólica que abrange de 80 a 90% dos casos, a ileoileocólica, ileoileal e colocólica”.
            O diagnóstico é clínico e através de exames de imagem como as radiografias simples ou contrastante com clister opaco do abdome, e ecocardiografia. A ultra-sonografia (USG) é o exame de escolha, pois não é invasivo, é rápido, de menor custo e permite um diagnóstico acurado, com sensibilidade de 98% a 100%. O tratamento é clínico cirúrgico através de laparotomia. Os casos operatórios tardios desta obstrução intestinal podem necessitar a realização de uma ressecção da área invaginada (7, 24, 39).
            A Intussuscepção confere risco de morte ou morbidade com necessidade de remover parte do intestino que está causando o bloqueio intestinal. O quadro clínico tem caráter de emergência médica (24, 38).
            A emergência dessa condição clínica, não foi identificada antes nos testes para pré-licenciamento das vacinas, portanto justificam–se duas recomendações:
“a) ampliar o conhecimento sobre a epidemiologia desse processo obstrutivo no país; e b) adequar protocolos e futuros estudos com vistas à sua pronta identificação” (11).
            Considerando os resultados da pesquisa, observa-se consenso entre os autores sobre a ocorrência de Invaginação Intestinal após a administração da vacina contra o Rotavírus, Rotashield®, suspensa no ano de 1999. Quanto às atuais vacinas Rotarix® e Rotateq®, utilizadas mundialmente na imunização para o controle das infecções contra este enteropatógeno, os autores citados não se aprofundam nos estudos apresentados, havendo a necessidade de ampliar o conhecimento sobre essa associação.

Considerações Finais

            Ao conhecer a existência de um problema e entender a sua dimensão, torna-o identificável e previsível. A imunização é fundamental na prevenção das doenças infecciosas, porém constatou-se que existe uma lacuna no conhecimento sobre a invaginação intestinal em relação à sua etiologia, especialmente, dos mecanismos da vacina contra o Rotavírus, em crianças de dois meses a dois anos de idade.
            Os estudos encontrados na literatura nos últimos dez anos, dizem respeito aos dados distintos que relacionam a ocorrência da invaginação intestinal, como herança da primeira vacina contra o Rotavírus, Rotashield®. Porém, emergiu a necessidade da introdução de novos imunobiológicos, devido aos grandes índices das infecções gastrintestinais pelo Rotavírus no cenário mundial. 
            Concluiu-se que a imunização é instrumento importante na prevenção dos agravos à saúde e as vacinas são desenvolvidas para uso em crianças previamente saudáveis, é essencial que sejam seguras. Portanto, informações precisas sobre a relação da invaginação intestinal e a vacina Rotarix® contra o Rotavírus, utilizada no Brasil são necessárias.

Referências

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5. Oliveira Consuelo S. de, Linhares Alexandre C., Rotavírus: Aspectos Clínicos e Prevenção, Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 75, supl. 1, 1999. Disponível em: <http://iah.iec.pa.gov.br/iah/fulltext/pc/artigos/1999/J%20Pediatr.pdf> Acesso em: 14/07/2009
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