ADOLESCENTES EM RISCO...

INTOXICAÇÃO E ACIDENTES MAIS FREQUENTES QUE PROMOVEM

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS ADOLESCENTES

1.     OVERDOSE DE COCAÍNA, LSD (Ácido dietilamido lisérgico)

Definição: Inalação, injeção ou ingestão excessiva de hidrocloretos de cocaína sob qualquer forma (cocaína ou crack ou óxi) ou alucinógeno LSD (Ácido dietilamido lisérgico). Necessário Assistência Hospitalar.

Sinais e Sintomas:

- Alterações do estado mental (confusão, euforia, hiperexcitabilidade, dissociação, ilusões paranóicas);

- Alucinações (visuais, auditivas, e olfatórias);

- Espasmos e convulsões;

- Taquipnéia, taquicardia, febre, náuseas, vômitos, dor abdominal;

- Pupilas dilatadas (Midríase);

- Perfuração ou ulceração do septo nasal;

- Coma, parada cardiorespiratória.

Cuidados de Enfermagem Imediatos:

- Acolhimento do paciente sem recriminações;

- Manter o paciente em um ambiente calmo;

- Se a cocaína for ingerida, induzir o vômito ou proceder a lavagem gástrica a base de carvão ativado seguido por solução salina, conforme prescrição médica, para os pacientes inconscientes, sedados ou em coma;

- Monitorizar a velocidade e o ritmo cardíaco. A fibrilação ventricular e parada cardíaca pode ocorrer como resultado cardiotóxico direto da cocaína;

- Utilizar compressas com água morna sobre a região frontal e temporal (testa) do paciente, e administrar antipirético, conforme ordem médica para a redução do estado febril;

- Monitorizar a pressão arterial e os batimentos cardíacos. Administrar os medicamentos prescritos para o controle da convulsão (diazepam ou fenobarbital).

- Manter este paciente em observação absoluta, afastar todos os perfuro-cortantes e medicamentos para evitar acidentes.

2. OVERDOSE DE NARCÓTICO

Definição: Injeção ou ingestão excessiva de narcóticos como HEROÍNA e MORFINA (derivados do ópio). Necessário Assistência Hospitalar.

Sinais e Sintomas:

- Pupilas contraídas (Miose);

- Nível de consciência diminuído, convulsões;

- Hipotermia, hipotensão, bradicardia.

- Evidências de perfuração com agulha nos membros superiores;

- Alterações na pele: pruridos, urticária, hiperemia, equimoses (manchas roxas, hemorragias de pele, hematomas).

- Respiração de Cheyne-Stoks (respiração rápida seguidas de respiração lenta e profunda com períodos de apnéia).

Cuidados de Enfermagem Imediatos:

- Administrar Naloxona (Narcan®), conforme prescrição médica, até que os efeitos depressivos narcóticos sobre o sistema nervoso central sejam revertidos;

- Atentar para respostas agressivas deste paciente.

- Restaurar os líquidos com hidratação via EV (endovenosa), conforme prescrição médica, para aumentar o volume circulatório;

- Corrigir a hipotermia aplicando cobertores extras. Se a temperatura do corpo não voltar a normalidade, usar cobertor de hipertermia (apropriados para choques hipotermicos) conforme prescrição;

- Monitorizar a freqüência respiratória, em busca de dispnéias ou apnéias, que podem sugerir um edema pulmonar e depressão respiratória característicos do uso da heroína.

- Administrar Oxigênio via cateter nasal, máscaras ou ventilação mecânica para corrigir a hipoxemia devido à hipoventilação;

- Monitorizar a freqüência e o ritmo cardíaco, observar presença de fibrilação atrial.

- Atentar para os sinais de abstinência, como a ereção pilosa (pele arrepiada), bocejos, lacrimejamento, pulsação e respiração elevadas, sudorese e tremores (geralmente inicia 6 a 12 horas após a ultima dose da droga);

- Atentar para insônia, cólicas abdominais intensas, vômitos, diarréia, taquicardia e hipertensão, que são sinais de abstinência entre 12 a  48 horas após a ultima dose da droga).

3. OVERDOSE DE DROGA ANTIPSICÓTICA

Definição:

Condições tóxica causada pela ingestão excessiva de uma droga antipsicótica, como HALDOL®. Necessário Assistência Hospitalar.

Sinais e Sintomas:

- Queixa de visão turva, boca seca;

- Nível de consciência alterado (sonolência);

- Hipotensão, taquicardia;

- Sinais extrapiramidais:

RIGIDEZ MUSCULAR E DESVIO OCULAR;

DISCINESIA: movimentos repetitivos involuntários

OPISTÓTOMO: Estado no qual a cabeça e os membros inferiores está recurvado para trás, enquanto o tronco se arca anteriormente, por um espasmo dos músculos dorsais.

Cuidados de Enfermagem Imediatos:

- Manter a Via aérea permeável, a respiração e a circulação do paciente;

- Fornecer oxigênio suplementar, se indicado;

- Proceder à lavagem gástrica conforme prescrição médica;

- Administrar a medicação conforme prescrição médica (Cloridrato de Bipirideno = AKINETON® indicado para Reações extrapiramidais induzidas por medicamentos).

- Monitorizar continuamente o estado cardiovascular, respiratório e neurológico do paciente.

4. TENTATIVA DE SUICIDIO

Definição:

Ato intencional de matar a si mesmo. Sua causa mais comum é um transtorno psíquico que pode incluir depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, alcoolismo e abuso de drogas. Dificuldades financeiras e/ou emocionais também desempenham um fator significativo. Muito comum principalmente entre os adolescentes, que tem como objetivo obter atenção dos familiares por sentirem-se “abandonados e rejeitados”. Necessário Assistência Hospitalar.

Ocorre geralmente com a ingestão excessiva de medicamentos depressor do SNC, ou Drogas e outras substâncias que causam envenenamento:

- Álcool, anfetaminas, anti-histamínicos (difenidramina, Polaramine®), bário, cânfora (naftalina), Hidrocarbonetos (solventes, tintas, verniz), Monóxido de carbono (gás inodoro e incolor resultante da combustão incompleta de substâncias como gasolina, fumaça ou descarga de automóvel), Clorofórmio, Cocaína, Cianeto, Éter, LSD, Simpaticomiméticos (dobutamina, adrenalina), Antidepressivos tricíclicos (amipramina, nortripilina, imipramina), Barbitúricos (sedativos hipnóticos) Veneno para ratos (Organofosforado Carbamato, mais conhecido como “chumbinho”), Substâncias cáusticas (ácidas ou alcalinas) como produtos de limpeza, etc.

Sinais e Sintomas:

- Sinais e sintomas presentes nas overdoses citadas acima.

- Hipóxia, acidose metabólica (é fatal sem a administração imediata de oxigênio); Salivação excessiva (sialorréia), cefaléia, cianose ou palidez, disfagia (dificuldades para engolir), lacrimejamento, secreção nasal, afonia, hematêmese (vômitos com sangue), epistaxe (saída de sangue pelo nariz) aumento dos sons respiratórios por broncoconstrição, dispnéia ou dificuldade respiratória, edema pulmonar, diarréia, diminuição dos batimentos cardíacos, constrição da pupila, tosse, vômito, micção freqüente, incoordenação motora. Dor e rigidez abdominal, tremores musculares. Nem todos os pacientes apresentam os mesmos sintomas.

A morte pode ocorrer por insuficiência respiratória e asfixia (paralisia dos músculos respiratórios), ou parada cardíaca, ou Insuficiência Renal Aguda, ou hemorragias internas.

Cuidados de Enfermagem Imediatos:

- Manter a Via aérea permeável;

- Avaliar continuamente a respiração, a circulação e o estado neurológico do paciente;

- Se o paciente ingeriu um veneno ou uma overdose de drogas, devemos ajudá-lo impedindo a absorção posterior da substância por das seguintes terapias, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA:

- Administrar antídotos específicos para o agente ingerido. Exemplos:

• Naloxona para narcóticos;
• Atropina para inseticidas e Organofosforados;
• Dimercaprol para arsênio, cobalto, cobre e chumbo;
• Nitrato de tiossulfato para cianetos;
• Fisostigminas para antidepressivos tricíclicos, anti-histaminicos e plantas venenosas;
•  Oxigênio para monóxido de carbono;

- Proceder à lavagem gástrica a base de carvão ativado (15 a 30g ministrados com 200ml de solução (água), via oral ou SNG aberta), para os pacientes inconscientes, sedados ou em coma;

- NÂO deve-se realizar a lavagem gástrica após a ingestão de material cáustico, estriquininas ou hidrocarbonetos.

- Não deixar o paciente sozinho durante o procedimento de sondagem gástrica, deve-se ficar atento a complicações como distensão gástrica ou vômito e aspiração.

- Registrar a data e hora das sucessivas lavagens gástrica, bem como o volume e tipo da solução de irrigação, alem de observar as eliminações urinárias e fezes do paciente;

- Monitorizar e registrar os sinais vitais do paciente, nível de consciência;

- Coleta de sangue e urina para análise laboratorial.

- Estar alerta para bradicardia devido ao estímulo do nervo vagal durante a introdução da SNG;

- Administrar Oxigênio via cateter nasal, máscaras ou ventilação mecânica para corrigir a hipoxemia;

- Alguns casos necessitarão de Cuidados de Tratamentos Intensivos, em Unidades Intensivas.

5. ADOLESCENTE EM SITUAÇÃO DE RISCO OU VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL

Definição:

A violência sexual pode ser considerada uma das violências de gênero já que está baseada na desigualdade entre homens e mulheres.

Os impactos da violência sexual na saúde física e mental nas mulheres apresentam-se nas formas de: DST, lesões de maior ou menor gravidade, inflamações pélvicas, gravidez indesejada, aborto espontâneo, dor pélvica crônica, dores de cabeça persistentes, problemas ginecológicos, abuso de álcool e drogas, asma, síndrome de irritação intestinal, stress, depressão, ansiedade, disfunções sexuais, distúrbios alimentares, tentativa de suicídio, entre outras.

Em linhas gerais os profissionais da assistência devem seguir os seguintes passos:

- Documentar nos registros hospitalar: Dia, hora, e local de ocorrência.

- Anamnese ginecológica completa

- Data da ultima menstruação

- Exame das vestes para pesquisar sangue ou outro fluido

- Solicitar Exames laboratoriais urina, pesquisar hepatite, HIV, grupo sanguíneo, VDRL e outras DST para ser realizado no próprio local, no momento do atendimento.

- Ultra-sonografia se o caso exigir, RX etc.

- Citologia vaginal

- Colposcopia (ao decorrer do acompanhamento clinico, para detectar lesão que só poderão ser vistas ao colposcopio).

- Pesquisa de HPV

- Seguimento com teste de HIV (observar a janela imunológica).

- Vacinação - procurar saber a situação vacinal e administrar as vacinas necessárias. Previamente deve explicar a vítima (agredida), e aos familiares como vai ser o procedimento e sua importância para a saúde da paciente, evitando doenças e para a formalização de provas.

IMPORTANTE: nos casos em que se conhece o agressor, (flagrante ou outro meio utilizado) deve-se colher sangue deste para os exames que serão necessários. Posteriormente para a formalização do processo judiciário.

O ato de violência sexual deixe seqüelas no mundo da mulher, principalmente na área afetiva e emocional, pois quando esta é uma adolescente já guarda o sonho que se encontra no coração de cada mulher.

O atendimento a vitima de agressão sexual, deve ser feito por uma equipe de saúde onde o psicólogo é uma peça essencial no decorrer do atendimento, pois este ato deixa cicatrizes profundas na alma.

Aspectos legais: no caso de menores, comunicar aos Conselhos Tutelar e Delegacia da Mulher para se proceder ao aspecto jurídico.

Sinais e Sintomas:

- Especial atenção para áreas usualmente envolvidas em atividades sexuais: boca, mamas, genitais, região perineal e anal.

- Os sinais físicos a serem observados são: edema, hiperemia, hematomas, escoriações, fissuras, rupturas, sangramentos, evidências de DST e gravidez.

- As conseqüências de ordem social, emocional e comportamental podem ser mais freqüentes que as lesões físicas. Pode-se observar: dificuldade de aprendizado, fugas de casa, queixas psicossomáticas, mudanças súbitas de comportamento, fobias, pesadelos, rituais compulsivos, autodestrutivos e suicidas, comportamentos sexualizados, isolamento, aversão ou desconfiança de adultos, entre outros.

- São várias as conseqüências tardias decorrentes do abuso sexual: distúrbios psicossexuais, especialmente incapacidade de atingir o orgasmo, desprazer ou aversão sexual, redução de desejo sexual, dispareunia, depressão, condutas automutiladoras e auto-aniquiladoras, baixa auto-estima e tendência suicida.

Cuidados de Enfermagem Imediatos:

- Desenvolver uma atitude de solidariedade e respeito para que a criança ou adolescente sinta-se apoiado e acolhido;

- Estabelecer um vínculo de confiança individual e institucional;

- Considerar a violência como critério de risco para atendimento prioritário;

- Acolher às vítimas de violência, prestando atendimento imediato;

- Garantir privacidade, confiança e respeito no atendimento.

Protocolo de Atendimento à Vítima de Violência Sexual

No caso de pacientes que referem violência sexual, sugere-se o seguinte protocolo de atendimento:

1.) Exame ginecológico completo, realizado pelo médico, com descrição de órgãos genitais externos, região perianal e órgãos genitais internos. Descrever minuciosamente eventuais lesões, conteúdo vaginal, etc. Lembrar que as informações do primeiro atendimento poderão ser úteis para procedimentos legais;

2.) Questionar sobre uso rotineiro de método anticoncepcional e data da última menstruação;

3.) Exames sugeridos

a. Beta-HCG plasmático

b. Sorologias: hepatite B e C, sífilis, HIV, herpes

c. A pesquisa de gonorréia, clamídia, vaginose e tricomonas podem ser oferecidas no caso da paciente se recusar a fazer a profilaxia medicamentosa. Isso porque, eventuais resultados positivos no primeiro atendimento podem ser usados contra a própria paciente;

d. Coleta de material de fundo de saco vaginal, para eventuais exames de DNA. A coleta deve ser realizada com espátula de Ayre e fixada em papel filtro estéril. O material é guardado em envelopo contendo o nome da paciente e anexado junto ao prontuário.

4.) Profilaxia sugerida:

a. Profilaxia de gravidez: pílula do dia seguinte (Levonorgestrel 1,5mg, dose única)

b. Profilaxia de gonorréia: Ceftriaxona 125mg IM, dose única

c. Profilaxia de Clamídia: Azitromicina, 1 grama, via oral, dose única.

d. Para crianças e adolescentes com menos de 45 kg, usar 20mg/kg (máximo de 1,0gr);

e. Profilaxia de Tricomonas e Vaginose: Secnidazol, 2 gramas, via oral, dose única;

f. Profilaxia de sífilis: Penicilina Benzatina, 1.200.000UI, IM, dose única. Para crianças ou adolescentes com menos de 45 kg, usar 600.000UI, IM

g. Profilaxia de hepatite B: Indivíduos imunizados, com esquema vacinal completo (3 doses) não necessitam profilaxia. Indivíduos não imunizados devem receber a vacina (uma dose) e completar o esquema posteriormente. Usar também imunoglobulina para hepatite B, 0,06ml/kg de peso, IM. Idealmente até 3 dias após o acidente. Aplicar a imunoglobulina em extremidade diferente da vacina. A gravidez e lactação não são contra-indicações.

h. Profilaxia de HIV: é controversa. Geralmente indicada no caso de múltiplos parceiros, relação anal, presença de sangramento ou lesões. No entanto, a profilaxia sempre deve ser discutida e oferecida à paciente. Não é necessária se não houver ejaculação. Medicação:

1. Biovir® (Zidovudina + Lamivudina): 1 cp, via oral, de 12/12 horas, por 4 semanas

2. Crixivan® (Indinavir): 2cp (800mg), via oral, de 8/8horas, por 4 semanas. Outras opções: Ritonavir (Katetra®) ou Nelfinavir, na mesma dosagem. *OBS: o Metronidazol e outros derivados imidazólicos podem apresentar interações medicamentosas com o Ritonavir. O uso concomitante deve ser evitado. As opções são substituir o anti-retroviral pelo Nelfinavir ou postergar o uso dos derivados imidazólicos.

i. A medicação anti-retroviral não pode ser adquirida em farmácia comum. A paciente deve receber a medicação por dois dias e depois encaminhada para seguimento em serviço especializado (Hospital São Paulo, Hospital Pérola Byington, serviços de atendimento à DST e HIV).

j. Em nenhuma hipótese o profissional deve encaminhar à paciente ao IML sem antes proceder ao exame físico e o registro do atendimento. O encaminhamento ao IML não é obrigatório.

k. Seguimento ambulatorial: a paciente deve ser acompanhada por profissional especializado. Questionar sobre aspectos psicológicos, resultados de sorologias, novos exames ginecológicos para verificação de aparecimento de lesões (por exemplo, HPV). As sorologias devem ser repetidas em seis meses: VDRL, HBSAg, Anti-HBc-IgM, anti-HCV e anti-HIV.

l. Atendimento e seguimento psicológicos;

m. O seguimento pode ser realizado pelo médico da paciente ou em serviços especializados;

n. No caso da violência resultar em gravidez, a paciente tem direito a interrupção legal.

o. A alta ambulatorial deve se basear nos aspectos físicos e emocionais.

INSTITUIÇÕES E PROGRAMAS QUE PRESTAM ATENDIMENTO A ADOLESCENTES NO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE

Conselhos Tutelares

Associação Municipal de Assistência Social (AMAS)

Conselho Municipal de Direitos da Criança e Adolescente (CMDCA)

Secretaria Municipal de Direitos de Cidadania (SMDC)

Conselho da Juventude

Centro de Apoio a Vítimas de Violência (CAVIV)

Secretaria Municipal de Assistência Social (SMAS)

Programa Sentinela

Núcleos de Apoio às Famílias (NAF ́s)

Serviço de Orientação Sócio-Familiar

Programa Agente Jovem

Programa Liberdade Assistida

Programa Fique-vivo

Programa Miguilim

Secretaria Municipal de Educação (SMED)

Rede pela Paz

Secretaria Municipal de Cultura

Arena da Cultura Centros de Apoio Comunitário (CAC ́s)

Secretaria Municipal de Esportes - Núcleos de esportes

Referências:

ALVES, C.R.L.; VIANA, M.R.A. - Saúde da Família: Cuidando de Crianças e Adolescentes. COOPMED Editora Médica, BH, 2003.

BRASIL. Ministério da Saúde. Área de Saúde do Adolescente e do Jovem. Marco legal: saúde, um direito de adolescentes. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007 60p Disponível em:

http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/popup/07_0400.htm

BRASIL, Ministério da Saúde, Direitos Humanos e Violência Intrafamiliar. DF, 2001

BRASIL, Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Prevenção e Tratamento dos Agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

BELO HORIZONTE, Secretaria Municipal de Saúde. Agenda de compromissos pela saúde integral da criança e adolescente e redução da mortalidade infantil, Belo Horizonte, 2004

FONSECA, M. T.; GOMES, M.C.T. Violência Doméstica e Exploração Sexual contra crianças e adolescentes. Série Construindo a Cidadania, vol 6, abril/2001, BH (CMDCA)

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção à saúde do adolescente: Linha Guia. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006, 152